의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정

1. 개정이유

장기이식 등 희귀난치성 질환에 대하여 본인부담을 면제하는 의료급여 산정특례 제도를 운영 중인 바, 다른 장기이식과의 형평성을 고려, 폐이식과 소장이식에 대하여도 희귀난치성 질환 산정특례 대상에 추가하는 등 수급자의 의료비 부담을 완화하려는 것임.

2. 주요내용

○ 장기 이식환자가 이식술과 직접 관련하여 제2차의료급여기관에서 외래진료 시 본인부담 완화(제17조제6호)

○ 이미 등록한 암환자가 산정특례 적용기간 중 다른 부위에 암이 추가로 발생한 경우 추가로 산정특례 신청이 가능토록 함(제17조의2제7항 및 별지 제20호서식)

○ ‘의료급여 희귀난치성 질환 목록’에 ‘폐이식 및 소장이식을 받은 사람’을 추가하여 산정특례 적용 대상 확대(별표1 및 별표2)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 의료급여법 시행령 별표 1

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당 없음

라. 기    타 : 신․구조문대비표, 별첨

보건복지부 고시 제2017-85호

「의료급여법」제7조제2항, 같은 법 시행령 제13조제1항, 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 따른 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시 제2017-40호, 2017.3.13.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2017년  6월  1일

보건복지부장관

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정

의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

제17조제6호를 다음과 같이 한다.

6. 장기(신장, 간장, 심장, 췌장, 폐, 소장)이식환자의 경우 이식술과 직접 관련된 외래진료

제17조의2제7항부터 제10항까지를 각각 제8항부터 제11항까지로 하고, 같은 조에 제7항을 다음과 같이 신설한다.

⑦ 제6항에도 불구하고 등록 암환자가 산정특례 적용기간 중 다른 암종이 추가로 발생(전이암 제외)하여 산정특례를 신청한 경우 추가 발생 암의 확진일부터 적용한다.

별표 1의 제4장 1. 공통사항 (7) 및 별표 2를 각각 별지 1, 별지 2와 같이 하고,

별지 제20호서식을 별지 3과 같이 한다.

부      칙

이 고시는 2017년 6월 1일부터 시행한다. 다만, 제17조의2제7항은 2017년 7월 1일부터 시행한다.

별지 1

[별표 1] 의료급여비용 청구방법 및 심사청구서·명세서서식 작성요령

제4장 의료급여비용명세서 작성요령

1. 공통사항

(7)〔특정기호〕의료급여수가기준 제17조에 해당하는 만성질환자에 대하여는 아래 일련번호 1～12까지의 특정기호를 기재하고, 희귀난치성질환자 중 인체면역결핍바이러스질환자와 영[별표1]2호다목의 규정에 의하여 본인이 부담할 비용을 면제 받는 경우에는 일련번호 13∼15까지의 특정기호를 기재하며, 제17조의6에 해당하는 고위험 임신부 진료의 경우 일련번호 16의 특정기호를 기재하고,  영 [별표 1] 제2호다목에 해당하는 제왕절개분만 입원진료의 경우 일련번호 17의 특정기호를 기재하고, 영 [별표 1] 제2호자목에 해당하는 임신부 외래진료의 경우 일련번호 18의 특정기호를 기재하고, 영 [별표 1] 제2호차목에 해당하는 조산아 및 저체중 출생아 외래진료의 경우 일련번호 19의 특정기호를 기재하고  영〔별표1〕제2호 타목1)의 보건복지부 장관이 고시하는 정신질환에 대한 외래진료의 경우 일련번호 20의 특정기호를 기재한다. 또한 중증질환자 중 암환자, 중증화상환자에게 해당 중증질환(합병증 포함)으로 진료한 경우 및 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자에게 산정특례 적용기간 동안 진료한 경우에는 건강보험의 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별표3] “중증질환자 산정특례대상”에 따른 특정기호를 기재하고, 희귀난치성질환자가 해당 희귀난치성질환으로 진료한 경우 건강보험의 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별표4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재하고, 제17조의2제4항에 해당하는 결핵질환자의 경우 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별표5]의 특정기호를 기재하고, 가정간호 대상자는 “[별표2] 가정간호 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재하며, 제17조의7에 해당하는 경우 [별표6] “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재한다.

일련번호	대 상	특정기호
1	인공신장투석 받는 당일 외래진료	V001
2	계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료	V003
3	대사장애환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V117
4	혈우병치료목적으로 항응고인자･동결침전제제 투여 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료	V009
5	암환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일의 외래진료	V027
6	근육병환자에게 자율신경계 또는 면역억제제 투여를 받은 당일외래진료	V012
7	신장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V005
8	간 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V013
9	췌장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V014
10	심장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V015
11	폐 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V277
12	소장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V278
13	인체면역결핍바이러스질환자가 해당 상병(B20-B24)으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V103
14	자연분만	F001
15	6세 미만 아동의 입원진료	F004
16	고위험 임신부 진료	F011
17	제왕절개 분만 입원진료	F013
18	임신부 외래진료	F015
19	조산아 및 저체중 출생아 외래진료	F016
20	정신질환자가 조현병(F20~29)으로 관련 진료를 받은 당일 외래진료	V161

별지2

[별표2] 의료급여 희귀난치성 질환 목록

구 분	대 상
1	만성신부전증의 경우
	가. 혈액투석을 실시하는 사람
	나. 복막투석을 실시하는 사람
	다. 신장이식을 받은 사람
2	혈우병(D66 ~ D68.4)
3	장기이식의 경우
	가. 간이식을 받은 사람
	나. 췌장이식을 받은 사람
	다. 심장이식을 받은 사람
	라. 폐이식을 받은 사람
	마. 소장이식을 받은 사람
4	아래 상병의 경우
	“건강보험의 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 [별표4] 희귀난치성질환자 산정특례대상의 구분5.”의 상병을 가진 사람
5	제17조의2제4항에 따라 등록된 극희귀질환자
6	구분 4에 해당되지 않는 희귀질환으로 제17조의2제4항에 따라 등록된 상세불명 희귀질환자

별지 3 [별지 제20호 서식]

[앞쪽]

의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서 ※ 해당란에 ☑표기

(  □ 암  □ 희귀난치   □ 결핵 □ 중증화상 □ 기타 산정특례 질환 )

산정특례등록번호

※ 보장기관기재사항

접수일자

※ 보장기관기재사항

세대주 성명

보장기관명

수급권자

성명

주민등록번호

(          -          )

주소

전화번호

【의료급여기관 확인란】

진료과목

구분

입원/외래

진단확진일

.    .

입원초일

.    .

진 단 명

상병기호

※ 상병기호 반드시 기재

특정기호

※ 특정기호 반드시 기재

〔등록 산정특례 질환 최종 진단 방법〕  ※ 해당란에 ☑표기        ※ 중복 체크 가능

□ 암(□ 신규  □ 재등록 □ 중복암)

□  희귀난치 □  중증화상 □  결핵

□ ① 검사  □ Sono  □ CT  □ MRI

□기타(                      )   □ ② 조직검사 없는 진단적 수술

□ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사

□ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사

□ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사

□ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검

□ ⑦ 기타(                            )

□ ① 영상검사  □ Sono  □ CT  □ MRI

□ 기타(                 )

□ ② 특수 생화학/면역학적검사, 도말/배양검사 등

□ ③ 유전학적 검사

□ ④ 조직학적 검사

□ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재

□ ⑥ 기타(                검사 )

〔기타 산정특례 질환〕  ※ 해당란에 ☑표기

□  뇌혈관질환 □  심장질환 □  중증외상

위의 기록한 사항이 사실임을 확약함

년    월     일

의료급여기관명（기호）：                  （               ）

※                                                               ※면허번호 반드시 기재

담당의사（면허번호）：                     （                 ） ( 서명 또는 인)

상기와 같이 의료급여 산정특례 등록(지원)을 신청합니다.

신청일           년    월    일

신청인 ：                (서명 또는 인)   전화번호  (               )

수급권자와의 관계   (       )

시장·군수·구청장 귀하

[뒤쪽]

산정특례 개인정보 제공동의서

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 지방자치단체, 산정특례등록자 본인일부부담금 면제, 암환자의료비지원

2. 개인정보화일 수집목적 : 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용

3. 개인정보 수집항목

- 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호(휴대폰번호), 상병코드, 상병명, 특정기호,

진단확진일, 입원초일, 세대주성명

4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 준영구

5. 제3자에게 제공 : 건강보험심사평가원(진료비심사), 국민건강보험공단(진료비지급), 의료급여기관(본인일부부담금면제적용), 보건복지부(국가암 사업 및 건강보험 산정특례연계) 등에 제공할 수 있음

6. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 문서보존기간까지

7. 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 의료급여 산정특례

등록 대상자에서 제외 됩니다.

○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로, 개인정보보호법 제15조제1항제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로,     개인정보보호법 제23조제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로,     개인정보보호법 제24조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로,     개인정보보호법 제17조제1항제2호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

위의 사항을 확인합니다.

년        월        일

수급권자 본인                     (서명 또는 인)

< 의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서 작성요령 >

① 의료급여기관 확인란은 의료급여기관에서 기재하는 항목입니다.

②  산정특례는 진단확진일로부터 30일이내에 신청시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청시 신청일로부터 적용됩니다.

③ 개인정보 제공 동의란은 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명하여야 합니다.

④  암․희귀난치성질환의 적용기간은 등록일로부터 5년간 적용합니다.

⑤ 결핵의 경우 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지 적용됩니다.

⑥ 중증화상환자인 경우, 적용기간은 등록일로부터 1년이며, 등록기간 종료 후 진료담당의사의  의학적 판단 하에 등록기간을 6개월 연장 할 수 있습니다.

⑦ 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표3]의 [별첨1] 또는 [별첨2]에 해당하는 뇌혈관·심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨1] 또는 [별첨2]에 해당하는 수술·입원을 하는 경우 및 권역외상센터에 중증외상환자가 입원하는 경우 최대 30일의 범위 내에서 산정특례를 적용합니다. (단, 심장질환 중 복잡선천성심기형, 심장이식은 최대 60일 적용)

신ㆍ구조문대비표

현 행	개 정 안
제17조(만성질환자에 대한 의료급여) 의료급여법 시행령(이하 “영”이라 한다) 제13조제1항 별표 1 제2호가목에서 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 만성질환자에 대한 그 질환의 외래진료”란 다음 각 호를 말한다. 1. ～ 5. (생략) 6. 장기(신장, 간장, 심장, 췌장)이식환자가 조직이식거부반응 억제제(간이식환자의 경우에는 간염예방 치료제 포함)를 투여 받은 당일의 외래진료	제17조(만성질환자에 대한 의료급여) 의료급여법 시행령(이하 “영”이라 한다) 제13조제1항 별표 1 제2호가목에서 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 만성질환자에 대한 그 질환의 외래진료”란 다음 각 호를 말한다. 1. ～ 5. (생략) 6. 장기(신장, 간장, 심장, 췌장, 폐, 소장)이식환자의 경우 이식술과 직접 관련된 외래진료
제17조의2(중증질환자, 희귀난치성질환자 또는 결핵질환자에 대한 의료급여) ① ～ ⑥ (생략)	제17조의2(중증질환자, 희귀난치성질환자 또는 결핵질환자에 대한 의료급여) ① ～ ⑥ (현행과 같음)
⑦ <신 설>	⑦ 제6항에도 불구하고 등록 암환자가 산정특례 적용기간 중 다른 암종이 추가로 발생(전이암 제외)하여 산정특례를 신청한 경우 추가발생 암의 확진일부터 적용한다.
⑦ 본인일부부담금 산정특례대상자의 산정특례 적용기간은 다음 각 호와 같다. 1. ～ 3. (생략)	⑧ ----------------------------------------------------------. 1. ～ 3. (현행과 같음)
⑧ 제4항에 따라 본인일부부담금 산정특례대상자로 등록한 자(제1항에 따른 중증질환을 가진 자 중 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자는 제외)가 제6항의 산정특례 적용 종료 시점에 다음 각 호에 해당하는 경우, 재등록을 신청할 수 있다. 이 때 재등록 신청 절차는 제4항을 준용한다. 1. ～ 3. (생략)	⑨ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 1. ～ 3. (현행과 같음)
⑨ 제4항에 따라 인체면역결핍바이러스질환자로 등록한 자는 적용기한을 두지 않고 본인일부부담금을 면제한다. 다만, 인체면역결핍바이러스질환자 본인이 희망하는 경우 희귀난치성질환자 신청을 하지 아니할 수 있고 반대로 기신청·등록자가 등록취소를 요청할 수 있으며 등록취소후에도 재신청할 수 있다. 이와 관련하여 희귀난치성질환자로 신청·등록하지 않은 인체면역결핍바이러스질환자가 해당 상병으로 진료 받을 때에는 적용기한을 두지 않고 본인일부부담금을 면제하나, 그 외 상병으로 진료 받을 때에는 본인일부부담금이 발생할 수 있다.	⑩ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
⑩ ｢국민건강보험법｣ 제5조에 따른 건강보험가입자 또는 피부양자에서 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 자에 대하여는 본인일부부담금 산정특례 기간을 연계하여 적용한다.	⑪ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.