Ⅱ 국가결핵

감시체계

보고

서식 모음

<서식 1> 결핵환자등 신고·보고서	5

<서식 2> 결핵환자등 사례조사서	9

<서식 3> 환자관리 기록카드	12

<서식 4> 업무종사 및 등교 일시 제한 대상자 통보서	15

<서식 5> 업무종사 및 등교 일시 제한 해제 통보서	16

<서식 6> 입원･격리치료명령대상자 알림통지서[의료기관 및 진료보건소→보건소]	17

<서식 7> 입원･격리치료명령서[보건소→환자]	18

<서식 8> 입원･격리치료명령 결핵환자 안내문(예시)	19

<서식 9> 입원･격리치료명령 결핵환자 입원(전원)알림 통지서[보건소→의료기관]	22

<서식 10> 격리치료명령 협조의뢰서[보건소→경찰서]	23

<서식 11> 입원･격리치료명령 결핵환자 전원요청서[의료기관 → 보건소]	24

<서식 12> 입원･격리치료명령 해제소견서[의료기관 → 보건소]	25

<서식 13> 입원･격리치료명령 해제알림통지서[보건소→환자]	26

<서식 14> 사업 수행인력 변경사항 보고	27

<서식 15> 사업계획서	28

<서식 16> 최종보고서	31

<서식 17> 사업수행인력 보안서약서	34

<서식 18> 교부신청서	35

<서식 19> 정산보고서	36

<서식 20> 사업계획변경 승인요청서	39

<서식 21> 시내출장비(교통비) 사용대장	40

<서식 22> 카드･현금 사용 영수증 양식	41

<서식 23> 방명록	42

<서식 24> 잠복결핵감염 치료 동의서	43

<서식 25> 잠복결핵감염 치료자 기본 문진표	44

<서식 26> 잠복결핵감염자 관리기록표	45

<서식 27> 결핵역학조사 협조 요청서	46

<서식 28> 업무종사 및 등교 일시 제한 대상자 통보서 (<서식 4>와 동일)	47

<서식 29> 업무종사 및 등교 일시 제한 해제 통보서(<서식 5>와 동일	48

<서식 30_1> 결핵역학조사 현장조사서_방문조사용	49

<서식 30_2> 결핵역학조사 현장조사서_유선조사용	52

<서식 31> 역학조사 시행일정 계획서	56

서식 목차

<서식 32> 집단시설역학조사 체크리스트 (TST 단독검사)	57

<서식 33> 집단시설역학조사 체크리스트 (IGRA 단독검사)	58

<서식 34> 집단시설역학조사 체크리스트 (TST/IGRA 병합검사)	59

<서식 35> 결핵환자 발생 및 발견 통보	60

<서식 36> 결핵역학조사 접촉자 명단	61

<서식 37> 접촉자조사 설문 서식 (예시)	63

<서식 38> 접촉자 설문조사 결과 통지서 (예시)	65

<서식 39> 결핵역학조사 발생보고서	66

<서식 40> 결핵역학조사 종료보고서	67

<서식 41> 소아청소년 전문 의료기관 의뢰서 (결핵역학조사)	70

<서식 42> 가정통신문 - 어린이집, 유치원, 초등학교 (예시)	71

<서식 43> 가정통신문 - 중‧고등학교 (예시)	73

<서식 44> 결핵접촉자조사 대상자 통지서(대학교 용)	75

<서식 45> 결핵검사 안내문 (개별검사 대상자용)	76

<서식 46> 의료기관 결핵 접촉자조사서	77

<서식 47> 잠복결핵감염 치료 동의서 (예시)	79

<서식 48> Treatment Consent Form of LTBI	80

<서식 49> 잠복결핵감염 치료자 기본 문진표	81

<서식 50> 잠복결핵감염 치료자 전원 협조 요청서	82

<서식 51> 잠복결핵감염자 관리기록표	83

<서식 52> 인수공통결핵 의심 시 발생 보고	84

<서식 53> 인수공통결핵 의심 시 역학조사 결과 보고	85

<서식 54> 노인 결핵 검진 결과보고	86

<서식 55> 기숙사 입소 학생 결핵검진 결과보고	87

<서식 56> 결핵검진(객담검사) 지원비 지급 신청서	88

<서식 57> 결핵 검진 확인서(보건소용)	89

<서식 58> 결핵 치료경과 확인서(보건소용)	90

<서식 59> 접수증	91

<서식 60> 결핵 검진 확인서(보건소 외 검사기관용)	92

<서식 61> 잠복결핵감염 검진 안내문 (보건소→검진대상자)	93

<서식 62> 잠복결핵감염 검진 및 정보 이용 동의서 (검진대상자→보건소)	95

<서식 63> 잠복결핵감염 검진 결과 통지서<개인용> (보건소→수검자)	96

<서식 64> 잠복결핵감염 검진 결과 통지서<기관용> (보건소→검진대상기관)	97

서식 목차

<서식 65> 잠복결핵감염 검진 확인서 (보건소→수검자 요청 시)	98

<서식 66> 잠복결핵감염 치료 안내문 (보건소→치료대상자)	99

<서식 67> 잠복결핵감염 치료 동의서 (치료대상자→보건소)	101

<서식 68> 잠복결핵감염 치료 연계 의뢰서 (보건소→「잠복결핵감염 치료의료기관」)	102

<서식 69> 잠복결핵감염 치료 확인서 (병역판정검사 대상자용, 치료자 요청 시)

(보건소 → 치료자)	103

<서식 70> 잠복결핵감염 치료 부작용(경증) 보고서 (보건소 → 질병관리본부)	104

<서식 71> 잠복결핵감염 치료 부작용(중증) 보고서 (보건소 → 질병관리본부)	105

<서식 72> 잠복결핵감염자 관리기록표 (보건소관리용)	106

<서식 73> 입원비 지원신청서[환자 → 보건소]	107

<서식 74> 입원비 지원신청서[의료기관 → 보건소]	108

<서식 75> 약제비 지원신청서[환자 → 보건소]	109

<서식 76> 약제비 지원신청서[약국(의료기관) → 보건소]	110

<서식 77> 비급여지원 초과비용 추가지원신청서[환자(의료기관)→보건소]	111

<서식 78> 부양가족생활보호비 지원신청서[환자→보건소]	112

<서식 79> 입원･격리치료명령 결핵환자가구 소득신고서[환자→보건소]	114

<서식 80> 소득 정보 확인동의서[환자→보건소]	115

<서식 81> 입원･격리치료명령 결핵환자가구 소득조사의뢰서

[보건소→시·군·구 통합조사관리팀]	116

<서식 82> 입원･격리치료명령 결핵환자가구 소득결과통보서

[시·군·구 통합조사관리팀→보건소]	117

<서식 83> 고용·임금 확인서[환자→보건소]	118

<서식 84> 지출실태조사표[환자→보건소]	119

<서식 85> 환자 복약확인 관리대장[보건소용]	121

<서식 86> 의료기관 입원 직접복약확인증[의료기관→보건소]	123

<서식 87> 결핵환자 약제관리표[의료기관→보건소]	124

<서식 88> OOOO년도 국민건강증진기금 지자체 국고보조사업 상반기 집행실적 보고	125

<서식 89> OOOO년도 국민건강증진기금 지자체 국고보조사업 정산 보고	126

<서식 90> 보조사업 정산보고서(국고보조금 운영관리 지침)	127

<서식 91> 국민건강증진기금 정산 집행잔액 및 이자발생액 정정내역	129

서식 목차

<서식 1> 결핵환자등 신고･보고서

■ 결핵예방법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2016. 8. 4.>
결핵환자등 신고·보고서 (1쪽/4쪽)
수신자: 보건소장								팩스번호:
※ 본 신고·보고서는 결핵환자등을 진단·치료하거나 사망·사체검안 시 이를 신고하고, 치료결과를 보고하는 서식입니다. ※ 해당란에 √표시 또는 직접 기입하여 주십시오.
■ 신고: [ ]결핵환자등 진단·치료 [ ]결핵환자등 사망·사체검안(사망일: 년 월 일)([ ]결핵 관련 사망, [ ]결핵 외의 원인에 의한 사망)
가. 환자 및 사망자 인적사항
(1) 성명: [ ]					(2) 주민등록번호:
(3) 나이: 만 세					(4) 성별: [ ]남, [ ]여
(5) 국적(외국인만 해당합니다): [ ]					(6) 최근 입국일(외국인만 해당합니다): 년 월 일
(7) 전화번호:					(8) 휴대전화번호:
(9) 주소:
※ (10), (11), (12)번은 역학조사를 위한 필수정보이므로 반드시 기입합니다. (10) 직업: [ ]교직원, [ ]보건의료인, [ ]학생, [ ]군인, [ ]이·미용업, [ ]식품접객업, [ ]선원(원양), [ ]항공기 객실승무원, [ ]기타( )
(11) 시설명(직장,학교 등):
(12) 시설(직장,학교 등) 주소:
나. 검사, 진단, 치료 정보
[결핵 초회 검사] ※ 해당란에 √표시합니다. ((15), (16)의 날짜와 객담외 검체종류는 직접 기입) ※ 초회 검사는 반드시 실시하고, 신고 당시 미실시나 검사중인 경우 검사결과에 따라 보완신고합니다.
(13) 초회 검사 종류	(14) 검사 상태 및 결과									(15) 검체채취일 (또는 검사일자)	(16) 검체종류
	미실시	검사중	검사완료
			양성	음성			불명
흉부X선검사			결핵의심	정상						년 월 일
도말검사										년 월 일	[ ]객담,[ ]객담외
배양검사				NTM포함						년 월 일	[ ]객담,[ ]객담외
핵산증폭검사(TB-PCR검사)										년 월 일	[ ]객담,[ ]객담외
Xpert MTB/RIF 검사										월 일	[ ]객담,[ ]객담외
조직검사										년 월 일	[ ]
[진단 및 초치료 약제]
(17) 질병코드: [ ][ ][ ].[ ][ ] ※ 세분류(소수점 한 자리)까지는 반드시 입력									(19) 환자구분: [ ]신환자(초치료자) [ ]재치료자 ([ ]재발자, [ ]실패 후 재치료자, [ ]중단 후 재치료자, [ ]이전 치료결과 불명확) [ ]과거 치료여부 불명확
(18) 결핵종류 [ ]폐결핵(폐실질 또는 후두, 기관 및 기관지를 침범한 결핵, 좁쌀결핵) [ ]폐외결핵 (병변위치: ) [ ]폐결핵 + 폐외결핵(병변위치: )
(20) 해당의료기관에서 치료 실시 여부: [ ]치료시작(또는 예정)일: 년 월 일 [ ]치료안함 ※ 해당 의료기관에서 진단 후 치료하지 않고 다른 기관 전원한 경우 등
(21) 치료약제: [ ]H, [ ]R, [ ]E, [ ]Z, [ ]Rfb, [ ]Km, [ ]Amk, [ ] Cm, [ ]S, [ ]Lfx, [ ]Mfx, [ ]Ofx, [ ]Pto, [ ]Cs, [ ]PAS, [ ]Lzd, [ ]Clr, [ ]기타( )
[항결핵약제 내성 검사] ※ 항결핵약제 내성 검사 시행 시마다 신고합니다.
(22) 항결핵약제 내성 검사 결과: [ ]미실시, [ ]검사중, [ ]검사완료 ([ ]내성 없음, [ ]내성 있음)
(23) 항결핵약제 검사 방법: [ ]전통적인 방법, [ ]신속내성검사, [ ]실시간이중중합효소연쇄반응검사(Xpert MTB/RIF 검사 등)
(24) 항결핵약제 내성 약제: [ ]H, [ ]R, [ ]E, [ ]Z, [ ]Rfb, [ ]Km, [ ]Amk, [ ] Cm, [ ]S, [ ]Lfx, [ ]Mfx, [ ]Ofx, [ ]Pto, [ ]Cs, [ ]PAS, [ ]Lzd, [ ]Clr, [ ]기타( )
(25) 항결핵약제 내성 코드: [ ]U88.0(다약제내성 결핵), [ ]U88.1(광범위약제내성 결핵), [ ]리팜핀단독내성 결핵
(26) 검체채취일: 년 월 일 ※ 약제 내성 검사 의뢰용 검체를 환자로부터 채취한 날짜(검사중인 경우에도 입력합니다)
■ 치료 결과 보고
(27) 치료 결과 구분: [ ]완치, [ ]완료, [ ]실패, [ ]중단, [ ]사망, [ ]다른 의료기관으로 전원, [ ]진단변경([ ]NTM, [ ]종양, [ ]기타질병)
(28) 치료결과 판정일: 년 월 일 ※ 다른 의료기관으로 전원인 경우 마지막 진료일						(29) 치료종료일: 년 월 일
(30) 특기사항:
[신고·보고자]
(31) 신고·보고일: 년 월 일
(32) 요양기관 기호: [ ], 요양기관이름: [ ] 요양기관 연락처: [ ]
(33) 담당의사 성명: [ ], 의사면허번호: [ ], 진료과목: [ ] (서명 또는 인)
「결핵예방법」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 결핵환자등을 신고·보고합니다. 210㎜×297㎜[백상지 80/㎡]

(2쪽/4쪽)

결핵환자등 신고·보고 개요

1. 근거 법령: 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제11조(의사 등의 신고) 및 제12조(그 밖의 신고의무자) 및 「결핵예방법」  제8조(의료기관 등의 신고의무)

2. 신고·보고 시기: 다음의 경우 지체없이

가. 신고

1) 결핵환자 및 의사환자를 진단 및 치료한 경우

2) 결핵환자 및 의사환자가 사망하였거나 그 사체를 검안한 경우

나. 보고: 신고 1)에 해당하여 신고한 결핵환자 및 의사환자를 치료한 결과

3. 신고 대상: 결핵환자 및 의사환자 [감염병의 진단기준(「감염병 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」 제6조제4항)]

가. 결핵환자 : 결핵에 합당한 임상적 특징을 나타내면서, 다음 검사방법 등에 의해 해당 병원체 감염이 확인된 자

1) 검체(객담, 혈액, 소변, 뇌척수액, 조직 등)에서 항산균도말 양성 또는,

2) 검체(객담, 혈액, 소변, 뇌척수액, 조직 등)에서 결핵균*배양 양성 또는,

3) 검체(객담, 혈액, 소변, 뇌척수액, 조직 등)에서 결핵균 핵산증폭검사 양성

*특히 Mycobacterium bovis는 배양에서 동정이 되어야 확진됨

나. 결핵 의사환자 : 임상적, 방사선학적 또는 조직학적 소견이 결핵에 합당하나 세균학적으로 해당 병원체 감염이 확인되지 아니한 자

4. 신고·보고 방법

가. 신고·보고처: 관할 보건소장

나. 방법: 팩스 및 웹(질병보건통합관리시스템 http://is.cdc.go.kr 내 결핵통합관리시스템, 이하 전산시스템)

다. 서식: 「결핵예방법 시행규칙」 별지 서식

신고·보고 방법

필수정보: (1) 성명, (3) 나이, (4) 성별, (10) ~ (12) 직업정보, (31) ~ (33) 신고·보고자 정보

1. 신고

가. 환자 및 사망자 인적사항: 서식(1쪽)의 노란색 음영은 신고를 위한 필수정보로 반드시 기입

나. 검사·진단·치료 정보: 확인 가능 항목을 기입하여 신고하며, 신고 당시 미실시나 검사 중인 경우 검사결과에 따라 해당 항목을 기입하여 보완신고

3. 치료 결과 보고: 해당요양기관에서 환자등이 치료를 종결하였을 때 그 결과를 보고

환자구분 및 정의 [서식(1쪽)의 (19)항목 해당]

구분

정의

신환자(초치료자)

과거에 결핵 치료를 한 적이 없는 경우

※ 과거에 항결핵제를 복용한 적이 있더라도 복용기간의 총합이 1개월 미만인 경우

※ 다른 병원에서 신환자(초치료자)로 치료하다가 완치/완료/실패/중단에 해당 사항이 없으면서 단순히 전원한 경우

재치료자

과거에 항결핵제를 복용한 적이 있고 복용 기간의 총합이 1개월 이상인 경우

※ 가장 최근의 치료 결과에 따라 아래와 같이 세분류 함

재발자

가장 최근의 치료 결과가 완치 또는 완료인 환자가 다시 결핵으로 발병한 경우

실패 후 재치료자

가장 최근의 치료 결과가 실패*인 환자가 재치료를 하는 경우 (*실패 : 아래 치료 결과 구분 참조)

중단 후 재치료자

가장 최근의 치료 결과가 중단*인 환자가 재치료를 하는 경우 (*중단 : 아래 치료 결과 구분 참조)

이전 치료결과 불명확

과거 결핵 치료를 받은 적이 있으나 가장 최근의 치료 결과를 알 수 없는 경우

과거 치료여부 불명확

과거 치료 여부를 알 수 없는 환자

치료 결과 구분 및 정의 [서식(1쪽)의 (27)항목 해당]

구분

감수성결핵

내성결핵

(다약제내성결핵, 광범위약제내성결핵, 리팜핀단독내성결핵)

완치

치료시작 시점에서 균양성 폐결핵으로 확인된 환자 중 치료 종결 후(또는 마지막 달)에 시행한 객담 배양 검사 결과가 음성이고, 그 전에 한번 이상 객담 배양 검사 결과가 음성이었던 경우

국내 지침에 따라 치료 실패의 증거 없이 치료를 완료한 환자로, 집중치료기 이후 최소 30일 간격으로 연속하여 시행한 배양 검사에서 3회 이상 음성인 경우

완료

치료 실패의 증거 없이 치료를 완료하였지만 치료 종결 후(또는 마지막 달)의 객담 배양 검사 결과가 없거나, 그 전에 한 번 이상 객담 배양 음성 결과가 없을 경우

국내 지침에 따라 치료를 완료하였으나 균배양 음성 기준이 완치를 충족하지 못하는 경우

실패

치료 시작 후 5개월 째 또는 그 이후 시행한 객담 도말 또는 배양 검사 결과가 양성인 경우

다음의 사유로 치료를 종료하였거나 최소 2개 이상 항결핵약제의 영구적 처방 변경이 필요한 경우

- 집중치료기 종료 시 음전 실패

- 유지치료기 동안 세균학적인 양전

- 퀴놀론계 약제 혹은 주사제에 추가로 내성이 획득된 경우

- 약제 부작용

중단

연속하여 2달 이상 치료가 중단된 경우

사망

어떤 이유로든 치료 전 또는 치료 도중에 사망한 경우

다른 의료기관

으로 전원

완치/완료/실패/중단에 해당 사항이 없으면서 단순히 다른 의료기관으로 전원한 경우

진단변경

결핵 외의 다른 질환으로 진단이 변경된 경우

동 서식의 내용은 국가결핵감시체계의 중요한 자료로 활용되며 개인정보는 엄격히 보호됩니다. 협조해주셔서 감사합니다.

(3쪽/4쪽)

결핵환자등 신고·보고서 작성 및 전산시스템 입력 방법

[환자 및 사망자 인적사항]

*(1) 성명: 특수기호나 공백 없이 한글로 작성[다만, 외국인의 경우 외국인등록증에 적혀진 영문명으로(공백 포함) 작성하며 외국인등록증이 없는 경우에는 여권에 적혀져 있는 영문명으로(공백 포함) 작성]

(2) 주민등록번호: 13자리 기입

○ 주민등록번호 입력 시 성별과 나이는 자동 생성됨

○ 외국인의 경우 외국인등록번호로 적고 외국인등록번호가 없는 경우에는 여권에 적혀져 있는 생년월일과 여권번호를 기재

○ 미상의 경우 확인 가능 범위까지 입력 후 미상값은 *로 입력

*(3) 나이: 주민등록번호 입력 시 생년월일(주민등록번호 앞6자리) 기준으로 자동 생성됨(자동 생성 값 수정 가능, 필수 정보이므로 반드시 기입)

*(4) 성별: 주민등록번호 입력 시 성별란(주민등록번호 7째자리) 기준으로 자동 생성됨(필수 정보이므로 반드시 기입)

(5) 국적: 외국인의 경우 외국인란에 체크하고, 국적은 표준국가명 조회탭을 이용하여 입력

(6) 최근 입국일: 외국인인 경우, 최근 입국일을 입력

(9) 주소: 환자의 주민등록 상 주소를 입력(주민등록 상 주소를 모르는 경우 거주지 주소 입력)

(10) 직업: 해당 직업에 √표시하며, 직업이 두 개 이상인 경우에 해당 직업을 모두 기재

(11)·(12) 시설명 및 시설 주소: (10) 직업에 해당하는 직장, 학교 등 시설명과 시설 주소를 기재하며, 직업이 두 개 이상인 경우에는 해당 직업별로 모두 기재

[결핵 초회 검사]

(13) 초회 검사 종류: 결핵환자등을 최초 진단하기 위한 검사종류에 대한 정보를 입력

○ 동일 검사를 2번 이상 실시한 경우(예: 배양검사를 액체배지와 고체배지에서 각각 시행) 전산시스템에서 ‘추가’ 버튼을 클릭하여 입력

(14) 검사 상태 및 결과: 검사 상태와 결과를 입력

○ 흉부X선검사의 경우: ‘결핵의심’은 ‘양성’란에, ‘정상’은 ‘음성’란에 표시

○ 배양검사결과 비결핵항산균(NTM)의 경우: ‘음성’란에 표시

(16) 검체종류: 객담과 객담외를 구분하여 표시

[진단 및 초치료 약제]

(17) 질병코드: 결핵질병코드 서식(4쪽)을 참조하여 작성. 호흡기결핵/기타결핵 및 도말양성 등의 구분을 위해 소숫점 둘째자리(최소 첫째자리까지) 입력

(18) 결핵종류: 병변 위치를 전산시스템에서 선택(조회탭을 이용)하여 입력

(19) 환자구분: 환자구분 정의 서식(2쪽)을 참조하여 입력

환자구분과 별도로 다른의료기관으로부터 전원인 경우 전원여부를 (30)특기사항에 기재

(21) 치료약제: 결핵환자등의 진단 후 해당의료기관에서 최초 처방한 성분명을 기입

○ 항결핵약제 종류 및 약어 : isoniazid(H), rifampicin(R), ethambutol(E), pyrazinamide(Z), rifabutin(Rfb), kanamycin(Km), amikacin(Amk), capreomycin(Cm), streptomycin(S), levofloxacin(Lfx), moxifloxacin(Mfx), ofloxacin(Ofx), prothionamide(Pto), cycloserine(Cs), p-aminosalicylic acid(PAS), linezolid(Lzd), clarithromycin(Clr)

[항결핵약제 내성 검사]

항결핵약제 내성 검사를 시행한 때마다 필수정보(*)와 함께 [항결핵약제 내성 검사] 항목 보완 신고

(이 경우 전산시스템에서 ‘추가’ 버튼을 클릭하여 실시내역 입력)

(25) 항결핵약제 내성 코드: (24) 항결핵약제 내성 약제 선택 시, 다음의 기준으로 자동 선택됨

○ R = 리팜핀단독내성결핵

○ H & R = U88.0(다약제내성결핵)

○ H & R & (Lfx or Mfx or Ofx) & (Km or Amk or Cm) = U88.1(광범위약제내성결핵)

[치료 결과 구분]

(27) 치료 결과 구분 정의(신고서 2쪽)를 참조하여 입력

사망의 경우 원사인을 기준으로 결핵 관련과 결핵 외 원인에 의한 사망으로 구분

[특기사항]

(30) 특기사항: 환자 실거주지, 과거치료약제, 수정·보완 내역, 특기사항 등 신고·보고서 정보 이외 중요 정보 기입

동 서식의 내용은 국가결핵감시체계의 중요한 자료로 활용되며 개인정보는 엄격히 보호됩니다. 협조해주셔서 감사합니다.

(4쪽/4쪽)
결 핵 질 병 코 드
소분류	세분류	세세분류	내용
A15			세균학적 및 조직학적으로 확인된 호흡기 결핵
	A15.0		배양 유무에 관계없이 가래 현미경 검사로 확인된 폐결핵
		A15.00	배양 유무에 관계없이 가래 현미경 검사로 확인된 공동이 있는 폐결핵
		A15.01	배양 유무에 관계없이 가래 현미경 검사로 확인된 공동이 없거나 상세불명의 폐결핵
	A15.1		배양만으로 확인된 폐결핵
	A15.2		조직학적으로 확인된 폐결핵
		A15.20	조직학적으로 확인된 공동이 있는 폐결핵
		A15.21	조직학적으로 확인된 공동이 없거나 상세불명의 폐결핵
	A15.3		상세불명의 방법으로 확인된 폐결핵
		A15.30	상세불명의 방법으로 확인된 공동이 있는 폐결핵
		A15.31	상세불명의 방법으로 확인된 공동이 없거나 상세불명의 폐결핵
	A15.4		세균학적 및 조직학적으로 확인된 흉곽내 림프절의 결핵
	A15.5		세균학적 및 조직학적으로 확인된 후두, 기관 및 기관지의 결핵
	A15.6		세균학적 및 조직학적으로 확인된 결핵성 흉막염 흉막의 결핵
	A15.7		세균학적 및 조직학적으로 확인된 일차 호흡기 결핵
	A15.8		세균학적 및 조직학적으로 확인된 기타 호흡기 결핵
	A15.9		세균학적 및 조직학적으로 확인된 상세불명의 호흡기결핵
		A15.90	세균학적 및 조직학적으로 확인된 공동이 있는 상세불명의 호흡기 결핵
		A15.91	세균학적 및 조직학적으로 확인된 공동이 없거나 상세불명의 호흡기 결핵
A16			세균학적으로나 조직학적으로 확인되지 않은 호흡기 결핵
	A16.0		세균학적으로나 조직학적으로 음성인 결핵
	A16.1		세균학적 및 조직학적 검사를 하지 않은 폐결핵
		A16.10	세균학적 및 조직학적 검사를 하지 않은 공동이 있는 폐결핵
		A16.11	세균학적 및 조직학적 검사를 하지 않은 공동이 없거나 상세불명의 폐결핵
	A16.2		세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 폐결핵
		A16.20	세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 공동이 있는 폐결핵
		A16.21	세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 공동이 없거나 상세불명의 폐결핵
	A16.3		세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 흉곽내 림프절의 결핵
	A16.4		세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 후두, 기관 및 기관지의 결핵
	A16.5		세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 결핵성 흉막염 흉막의 결핵
	A16.7		세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 일차 호흡기 결핵
	A16.8		세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 기타 호흡기 결핵
	A16.9		세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 상세불명의 호흡기 결핵
		A16.90	세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 상세불명의, 공동이 있는 호흡기 결핵
		A16.91	세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 상세불명의, 공동이 없거나 상세불명의 호흡기 결핵
A17			신경계통의결핵
	A17.0		수막결핵
	A17.1		수막결핵종
	A17.8		기타 신경계통의 결핵
		A17.80	뇌 및 척수의 결핵종
		A17.81	결핵성 수막뇌염
		A17.82	결핵성신경염
		A17.88	기타 신경계통의 결핵
	A17.9		상세불명의 신경계통의 결핵
A18			기타 기관의 결핵
	A18.0		뼈 및 관절의 결핵
		A18.00	척추의 결핵
		A18.01	기타 관절의 결핵성 관절염
		A18.02	기타 뼈의 결핵
		A18.08	기타 근골격계의 뼈 및 관절의 결핵, 결핵성 윤활막염, 결핵성 힘줄윤활막염
	A18.1		비뇨생식계통의 결핵
		A18.10	신장 및 요관의 결핵
		A18.11	방광의 결핵
		A18.12	기타 비뇨기관의 결핵
		A18.13	전립성의 결핵
		A18.14	기타 남자 생식기관의 결핵
		A18.15	자궁경부의 결핵
		A18.16	결핵성 여자골반의 염증성 질환, 결핵성 자궁내막염, 결핵성 난소염 및 난관염
		A18.17	기타 여자 생식기관의 결핵
		A18.19	상세불명의 비뇨생식기관의 결핵
	A18.2		결핵성 말초 림프절병증
	A18.3		장,복막및장간막림프절의결핵
		A18.30	결핵성 복막염
		A18.31	결핵성 장염
		A18.32	후복막 결핵
	A18.4		피부 및 피하조직의 결핵 ·결핵에서의 눈꺼풀 침범
	A18.5		눈의 결핵
	A18.6		귀의 결핵 ·결핵성 중이염
	A18.7		부신의 결핵 ·결핵성 애디슨 병
	A18.8		기타 명시된 기관의 결핵
		A18.80	갑상선의 결핵
		A18.81	기타 내분비선의 결핵
		A18.82	달리 분류되지 않은 소화기관의 결핵
		A18.83	심장의 결핵, 심근의 결핵, 심내막의 결핵, 심낭막의 결핵
		A18.84	비장의 결핵
		A18.88	기타 부위의 결핵
A19			좁쌀 결핵
	A19.0		하나로 명시된 부위의 급성 좁쌀 결핵
	A19.1		여러 부위의 급성 좁쌀 결핵
	A19.2		상세불명의 급성 좁쌀 결핵
	A19.8		기타 좁쌀 결핵
	A19.9		상세불명의 좁쌀 결핵
U88	U88.0		다약제내성 결핵
	U88.1		광범위약제내성 결핵

<서식 2> 결핵환자등 사례조사서

■ 결핵예방법 시행규칙 [별지 제2호서식] <신설 2016. 8. 4.>

(1/3쪽)

결핵환자등 사례조사서

※ 해당되는 □ 에 √ 표시를 합니다.

가. 인적사항

(1) 성명

(2) 생년월일

년    월    일

(5)

연락처

자택:

직장:

(3) 성별

□ 남 □ 여

(4) 나이

만        세

휴대전화:

(6) 주소

(7) ~ (9)의 항목은 외국인만 작성합니다.

(7) 국적

(8) 체류자격

(9) 입국일

(10) 직업

□ 학생

□ 교직원

□ 군인 (□ 직업군인  □ 현역군인  □ 사회복무요원)

□ 보건의료인 [□ 의사        □ 간호사       □ 간호조무사     □ 방사선사

□임상병리사   □ 물리치료사   □ 기타(                   )]

□ 이미용업

□ 식품접객업

□ 선원

□ 항공기 객실승무원

□ 기타 (_______)

(11) 소속기관 명칭

(12) 소속기관 주소

(13) ~ (18)의 항목은 생후 24개월 이하인 영유아에 대해서만 작성합니다.

(13) 출생병원 명칭

(14) 출생병원 주소

(15) 분만형태

□ 자연분만                 □ 제왕절개

(16) 산후조리원 이용

□ 이용함                   □ 이용안함

(17) 산후조리원 명칭

(18) 산후조리원 주소

나. 접촉자 정보

(19) 주변에 결핵환자 유무

□ 있음            □ 없음            □ 모름

* 아래 항목은 ‘있음’인 경우만 작성합니다.

관계

□ 조부모

□ 배우자

□ 자녀

□ 부

□ 모

□ 형제자매

□ 친구

□ 직장동료

□ 친척

□ 이웃

□ 기타 (            )

현재 치료중인 사람

□ 조부모

□ 배우자

□ 자녀

□ 부

□ 모

□ 형제자매

□ 친구

□ 직장동료

□ 친척

□ 이웃

□ 기타 (            )

(20) 가족 및 동거인

순서	관계	성명	연령	성별	연락처
1			만 세
2			만 세
3			만 세
4			만 세
5			만 세

다. 주거 및 생활형태

(21) 주거형태

□ 가족과 함께 거주   □ 하숙   □ 1인 가구   □ 기숙사   □ 기타 (            )

(2/3쪽)

라. 검사ㆍ진단 및 치료에 관한 사항

(22) 결핵환자가 느낀 증상

(모두표기)

□ 없음

□ 기침

□ 객담(가래)

□ 흉통

□ 호흡곤란

□ 체중감소

□ 야간발한

□ 발열

□ 객혈

□ 기타 (       )

(23) 위의 증상이 처음 나타난 시기

년       월       일

(24) 키 및 몸무게

cm,             kg

(25) 초회 검사 결과

초회검사 종류		흉부 X선 검사	도말검사	배양검사	TB-PCR	Xpert 검사	조직검사
검사상태 및 결과	미실시
	검사중
	검사 완료	□ 결핵의심	□ 양성	□ 양성
		□ 결핵 * 공동 □ 유 □ 무	□ trace □ + □ ++ □ +++ □ ++++	□ + □ ++ □ +++ □ ++++
		□ 정상	□ 음성	□ 음성
		□ 불명	□ 불명	□ 불명
검 체 종 류			□ 객담 □ 객담외:[ ]	□ 객담 □ 객담외:[ ]	□ 객담 □ 객담외:[ ]	□ 객담 □ 객담외:[ ]
배 지 종 류				□ 고체 □ 액체
검 사 일		년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
결과확인일		년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일

(26) 약제 내성검사

결과		□ 미실시		□ 검사중		□ 검사완료 (□내성 없음 □내성 있음)
검사방법		□ 전통적인 방법		□ 신속내성검사 (□ Xpert MTB RIF 검사)
내성약제	1군	□ H	□ R	□ E	□ Z				□ Rfb	□ Rpt
	2군	□ Km	□ Amk	□ CM	□ S
	3군	□ Lfx	□ Mfx	□ Ofx	□ Gfx
	4군	□ Pto	□ Cs	□ PAS	□ Eto				□ Trd	□ PAS-Na
	5군	□ Lzd	□ Clr	□ Bdq	□ Dlm				□ Mpm	□ Cfz			□ T
		□ Amx/Clv		□ Ipm/Cln				□ High dose H
	기타	□ ( )
약제내성 종류 및 코드		□ U84.30(다약제내성 결핵)					□ U84.31(광범위약제내성 결핵)
		□ 리팜핀단독내성 결핵
검 사 일		년 월 일
결과확인일		년 월 일

(27) 치료결과

□ 완치

□ 완료

□ 실패

□ 중단

□ 사망 (□ 결핵 관련 사망  □ 결핵 외의 원인에 의한 사망)

□ 다른 의료기관으로 전원

□ 진단변경 (□ NTM □ 종양 □ 기타질병)

(28) 치료중단 사유

□ 연락두절

□ 항결핵제 부작용

□ 질병인식의 부족

□ 귀국 (외국인)

□ 병원 방문곤란 (거리, 직장 등)

□ 약복용의 부담감

□ 경제적 이유

□ 기타 (                                           )

(3/3쪽)
마. 과거 병력 및 치료 이력에 관한 사항
(29) 과거 결핵발병 여부	□ 없음	□ 있음	□ 모름
* 아래 항목은 ‘있음’인 경우만 작성합니다.
	- 최초 진단받은 연도 ( 년)
	- 과거 결핵치료를 받은 횟수 : □ 1회 □ 2회 이상
	- 과거 결핵치료(또는 약제복용) 기간 □ 1개월 미만 □ 1개월 이상 □ 모름
(30) 과거 잠복결핵감염 여부	□ 없음	□ 있음	□ 모름
* 아래 항목은 ‘있음’인 경우만 작성합니다.
	- 진단받은 연도 ( 년)
	- 치료결과 (□ 미치료 □ 치료중 □ 치료완료)
위험요인	(31) 기저질환	□ 있음	□ 없음
* 아래 항목은 ‘있음’인 경우만 작성합니다.
	□ 규폐증	□ 위ㆍ장절제 등	□ 암	□ 만성신부전
	□ HIV	□ 알콜중독	□ 스테로이드복용	□ 당뇨
	□ 면역억제제복용	□ TNF 길항제 사용자	□ 임신부	□ 기타 ( )
(32) 흡연유무	□ 비흡연	□ 피웠지만 현재 금연	□ 흡연
(33) BCG접종 유무 (15세 미만 해당)	□ 있음	□ 없음	□ 모름
* 아래 항목은 ‘있음’인 경우만 작성합니다.
	□ 피내	□ 경피	□ 모름
(34) 진료를 받게 된 사유	□ 환자내원 (□ 결핵 증상으로 내원 □ 타 질환으로 내원 □ 기타)
□ 건강검진 (일반, 직장)	□ 개인건강검진	□ 학생건강검진
□ 가족접촉자검진	□ 역학조사	□ 기타 ( )
바. 특이사항
※ 집단시설에서의 생활 여부 또는 정기적 활동모임 등에 대한 사항을 기술합니다.
조사일	년 월 일
조사기관	□ 보건소 (보건소명 : )	조사자	성 명:
□ 의료기관 (의료기관명 : )	연락처:
210㎜×297㎜[백상지 80/㎡]

<서식 4> 업무종사 및 등교 일시 제한 대상자 통보서

업무종사 및 등교 일시 제한 대상자 통보서

수신자

(기관장)

기관명 (기관장명) :

주소 :

일시제한 대상자

(전염성 결핵환자)

이름 :                 생년월일(성별) :     .     .    . ([ ]남, [ ]여)

연락처 :

위와 같이 귀 기관의 ‘전염성 결핵환자’를 확인한 바

업무종사 및 등교 일시 제한 조치를 시행하여 주시기 바랍니다.

□ ｢결핵예방법｣ 제13조 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 특별자치시장·특별자치도지사 또는 시장·군수·구청장은 전염성 결핵환자에 대하여 전염성 소실 시까지 업무종사 일시 제한을 명하여야 합니다.

□「산업안전보건법」제45조제1항 및 같은 법 시행규칙 제116조에 따라 사업주는 전염될 우려가 있는 질병에 걸린 사람의 근로를 금지하거나 제한하여야 합니다.

□「학교보건법」제8조 및 같은 법 시행령 제22조에 따라 학교의 장은 감염병에 감염된 학생 및 교직원에 대하여 등교 중지를 명할 수 있습니다.

※ ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제18조에 의하여 결핵환자가 속한 사업장(시설, 학교 등)에 ‘결핵역학조사’가 실시될 수 있습니다.

※ 업무종사 종사 정지 또는 금지 의무를 위반할 경우 ｢결핵예방법｣ 제33조제2호에 의하여 500만원 이하의 벌금 또는 「산업안전보건법」제69조제1호에 의하여 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

□ ｢결핵예방법 시행규칙｣ 제6조 및 「산업안전보건법 시행규칙」제116조제2항에 따라 환자는 담당 주치의가 발급한 소견서(전염성 상실 및 집단시설 복귀에 대한 의견 포함) 통해 전염성 소실 확인 후 사업장 및 학교에 복귀 할 수 있습니다.

□ ｢결핵예방법｣ 제14조 및 「산업안전보건법」 제45조제2항에 따라 전염성이 소실된 이후에는 지체없이 업무에 복귀시켜야 합니다.

□  ｢결핵예방법｣ 제32조 및「산업안전보건법」제69조제1호에 따라 전염성이 소실된 이후에도 사업주 및 학교장이 환자를 업무에 복귀시키지 않을 경우는 1천만원이하 벌금에 처할 수 있습니다.

년       월       일

○○○보건소장	직인

사업주 또는 학교장 귀하

<서식 5> 업무종사 및 등교 일시 제한 해제 통보서

업무종사 및 등교 일시 제한 해제 통보서

수신자

(기관장)

기관명 (기관장명) :

주소 :

일시제한 대상자

(전염성 결핵환자)

이름 :                 생년월일(성별) :     .     .    . ([ ]남, [ ]여)

연락처 :

업무종사 및 등교 일시 제한 통보일 :      .    .    .

‘업무종사 및 등교 일시 제한’ 대상자의 전염성 소실을 확인한 바

업무종사 및 등교 일시 제한 해제 조치를 시행하여 주시기 바랍니다.

□ ｢결핵예방법 시행규칙｣ 제6조 및 「산업안전보건법 시행규칙」제116조제2항에 따라 환자는 담당 주치의가 발급한 소견서(전염성 상실 및 집단시설 복귀에 대한 의견 포함) 통해 전염성 소실 확인 후 사업장 및 학교에 복귀 할 수 있습니다.

□ ｢결핵예방법｣ 제14조 및 「산업안전보건법」 제45조제2항에 따라 전염성이 소실된 이후에는 지체없이 업무에 복귀시켜야 합니다.

□  ｢결핵예방법｣ 제32조 및 「산업안전보건법」제69조제1호에 따라 전염성이 소실된 이후에도 사업주 및 학교장이 환자를 업무에 복귀시키지 않을 경우는 1천만원이하 벌금에 처할 수 있습니다.

별첨 : 담당의사 소견서 사본 1부

년       월       일

○○○보건소장	직인

사업주 또는 학교장 귀하

<서식 6> 입원･격리치료명령대상자 알림통지서[의료기관 및 진료보건소→보건소]

[ ] 입 원				명령대상자 알림통지서
[ ] 격리치료
입원･격리치료명령 대상자	성 명			생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
	진단코드			최근결핵균 검사결과	도말	20__. .	□ 양성 □ 음성
					배양	20__. .	□ 양성 □ 음성
					약제감수성 검사결과	20___. .
						내성약제명:
	주 소			전 화
				휴대폰
	과거력	과거결핵치료 □ 유 □ 무		만성배균자 여부	□ 여 □ 부
	기저질환 여부	□ 규폐증 □ 위･장절제 등 □ 암 □ 만성신부전증 □ 당뇨병 □ HIV □ 알콜중독 □ 스테로이드복용 □ 면역억제제복용(TNF-ɑ 등) □ 기타___________ □ 없음
	입원･격리치료명령 대상자 유형	□ 다제내성(광범위약제내성 포함) 전염성 호흡기 결핵환자
		□ 치료비순응환자 ※ 반드시 의사소견 추가
		□ 그외(진료의사가 입원명령이 필요하다고 판단하고 시·도지사 또는 시장·군수·구청장이 이를 승인한 경우) ※ 반드시 의사소견 추가(아래 주요 내용 기술)
		(의사소견)
	해당의료 기관입원 가능여부	□ 가능 □ 불가능 입원가능일: 20 . .		국공립병원 입원필요성 여부	□ 필요 □ 불필요
		(불가능 사유)			(필요 사유)
의료 기관	기관명		소재지		담당자명
					연락처
위 환자가 입원･격리치료명령 대상자임을 환자의 주민등록주소지 보건소 결핵담당자에게 알립니다. 년 월 일 담당의사 : (서명 또는 인) 면허번호 :

<서식 7> 입원･격리치료명령서[보건소→환자]

■ 결핵예방법 시행령 [별지 서식] <개정 2014.7.28>

[  ] 입    원

명령서

[  ] 격리치료

성  명

생년월일

(성별)

.      .      .

([ ]남, [ ]여)

입원장소

(시설명)

입원일

(주소)

기  간

~

□ 위 사람은 동거자 또는 제3자에게 결핵을 전염시킬 우려가 있어 「결핵예방법」 제15조 및 같은 법 시행령 제4조에 따라 입원을 명합니다.

※ 만일 입원명령을 따르지 않으면 「결핵예방법」 제15조의2제1항제1호에 따라 격리치료명령을 받을 수

있습니다.

□ 위 사람은 입원명령을 거부하거나 입원치료 중 임의퇴원하거나 치료 중단 또는 무단 외출 등으로 공중(公衆)에 결핵을 전파시킬 우려가 있어 「결핵예방법」 제15조의2제1항 및 같은 법 시행령 제4조에 따라 격리치료를 명합니다.

※  만일 격리치료명령을 따르지 않으면 「결핵예방법」 제33조제3호에 따라 500만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

년      월      일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

<서식 8> 입원･격리치료명령 결핵환자 안내문(예시)

입원･격리치료명령 결핵환자 안내문

결핵은 공기를 매개로 사람에서 사람으로 전파되는 호흡기 감염병으로, 결핵균은 기침, 대화, 노래 등 일상적인 생활에서 공기 중으로 전파되기 때문에 타인에게 결핵을 감염시킬 수 있습니다. 치료받지 않은 전염성 결핵환자 1명이 1년 동안 10명 이상을 감염시키는 것으로 알려져 있습니다. 국가는 결핵예방을 위하여 입원을 통한 결핵치료로 결핵균 전파를 방지하고 결핵감염을 예방하고자 하오니 적극 협조하여 주시기 바랍니다.

귀하는 입원･격리치료명령을 받은 ______년 ______월 ______일로부터 결핵균이 음전 될 때까지 일정기간 이상 입원치료를 받으셔야 합니다. 만약 입원명령을 따르지 않으면 ｢결핵예방법｣ 제15조2호에 따라 격리치료명령을 받을 수 있고, 이를 거부할 시에는 제33조제3호에 따라 500만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

국가에서는 입원치료기간 동안 발생하는

▸ 입원비 및 약제비

- 요양급여 일부본인부담금 전액지원

- 비급여 및 요양금여 전액본인부담금 일부지원

※ 단, 결핵 이외의 타과질환에 대한 입원비 본인부담금은 지원에서 제외

- 환자본인부담 항결핵제 전액지원(광범위약제내성 결핵환자 및 일부 다제내성 결핵환자)

※ 환자본인부담 항결핵제 : 전액본인부담(100/100) 및 비급여 항결핵제

▸ 환자 및 부양가족생활보호비(해당자 한함)

- 입원･격리치료명령을 받아 입원 치료 중인 결핵환자로

∘ 입원･격리치료명령 실시 이전 최근 1년 이내 일정 소득이 확인되고

∘ 환자가구의 소득수준이 당해년도 가구별 기준 중위소득수준의 120% 미만인 경우를 지원해 치료에 대한 부담을 덜어드리고자 합니다. 입원비 및 약제비, 부양가족생활보호비 지원신청에 관한 자세한 사항을 함께 첨부하오니 참고하시기 바랍니다.

궁금하신 점은 아래의 연락처로 문의바랍니다.

_____________보건소 담당자______________

전화________________________________

팩스________________________________

<서식 9> 입원･격리치료명령 결핵환자 입원(전원)알림 통지서[보건소→의료기관]

Ⅲ 결핵환자 관리

[ ] 입 원			명령 결핵환자 입원(전원)알림통지서
[ ] 격리치료
성 명				생년월일(성별)		. . . (□남 □여)
진단코드				최근결핵균 검사결과		도말	20__. .	□ 양성 □ 음성
						배양	20__. .	□ 양성 □ 음성
						약제감수성 검사결과	20__. .
							내성약제명:
주 소						전화번호
						휴대폰번호
과거치료력	과거결핵치료 □ 유 □ 무					만성배균자 여 부
기저질환 여 부	□ 규폐증 □ 위ᐧ장절제 등 □ 암 □ 만성신부전증 □ 당뇨병 □ HIV □ 알콜중독 □ 스테로이드복용 □ 면역억제제복용(TNF-ɑ 등) □ 기타___________ □ 없음
환 자 구 분	□ 다제내성(광범위약제내성 포함) 전염성 호흡기 결핵환자
	□ 치료비순응환자
	□ 그외(진료의사가 입원명령이 필요하다고 판단하고 시·도지사 또는 시장·군수·구청장이 이를 승인한 경우) ※ 반드시 의사소견 추가(아래 주요 내용 기술)
	(의사소견)
관할 보건소	보건소명			담당자명
				연 락 처
결핵예방법에 따라 위 환자를 년 월 일자로 귀 의료기관에 입원조치해 줄 것을 요청합니다. 년 월 일 시장･군수･구청장(보건소장) : (직인) 의료기관장 귀하
※ 입원･격리치료명령환자의 진료를 담당하지 않은 타 의료기관으로 입원명령 실시 시에는 반드시 결핵균검사 결과지(객담 도말 및 배양/약제 감수성검사)를 첨부함. - 필요 시 진단받은 의료기관에서 발급한 환자의 의무기록(흉부 X선 사진, 객담검사 결과, 약제 감수성검사 결과 등)을 가지고 환자가 입원명령 실시 의료기관으로 입원할 수 있도록 안내함

<서식 10> 격리치료명령 협조의뢰서[보건소→경찰서]

격리치료명령 협조의뢰서
격리 치료명령 대상자	성 명		생년월일 (성별)	. . .(□남 □여)
	전화번호		휴대폰번호
	주 소*
	협조 의뢰 사항
	협조 의뢰 사유**
	격리치료 기관	기관명 : 연락처 :
주민등록 관할 보건소	보건소명		담당자명
	전화번호***
결핵예방법에 따라 위 환자의 격리치료 명령에 협조･조치해 줄 것을 요청합니다. 년 월 일 시장ᐧ군수ᐧ구청장(보건소장) : (직인) 경찰서장 귀하

*	주소 : 장소는 경찰이 현장 도착해야 하는 위치 정보를 기입

**	협조 의뢰 사유 : 대상자가 입원명령을 거부한 내용을 구체적으로 적시

***  전화번호 : 경찰이 현지 도착 전 연락 가능한 기관의 실무자나 보호자 등 연락처

<서식 11> 입원･격리치료명령 결핵환자 전원요청서[의료기관 → 보건소]

[ ] 입 원				명령 결핵환자 전원요청서
[ ] 격리치료
입원･격리치료명령 결핵환자	성 명				생년월일(성별)			. . . (□남 □여)
	주 소				전화번호
					휴대폰번호
	진단코드				최근결핵균 검사결과			도말	20__. .		□ 양성 □ 음성
								배양	20__. .		□ 양성 □ 음성
	전원요청사유
	전원일자	년 월 일
	입원환자의 입원치료경과 (의사소견)
	응급의료차량 이용여부	□ 사용 □ 사용하지 않음
입원환자 전원요청 의료기관	기관명		소재지				담당자명
							연락처
위 환자의 전원을 요청합니다. 년 월 일 담당의사 : (서명 또는 인) 면허번호 : 시장･군수･구청장(보건소장) 귀하

<서식 12> 입원･격리치료명령 해제소견서[의료기관 → 보건소]

[ ] 입 원			명령 해제소견서
[ ] 격리치료
입원･격리 치료명령 대상자	성 명			생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
	진단코드			최근결핵균 검사결과	도말	20__. .	□ 양성 □ 음성
						20__. .	□ 양성 □ 음성
						20__. .	□ 양성 □ 음성
					배양	20__. .	□ 양성 □ 음성
	담당의사 소 견
	주 소			전화번호
				휴대폰번호
입원･격리 치료명령 의료기관	본인부담금 지급보증제 활용여부	□ 사용 □ 사용안함
	의료기관명			소재지
	담당자명			입원기간 (지원시작일~입원명령 해제일)	∼
	연락처
위 환자는 의사소견 상 입원･격리치료명령 해제 기준에 적합함을 알립니다. 년 월 일 담당의사 : (서명 또는 인) 면허번호 : 보건소장 귀하

<서식 13> 입원･격리치료명령 해제알림통지서[보건소→환자]

[  ] 입    원

명령 해제알림통지서

[  ] 격리치료

성  명

생년월일

(성별)

.      .      .

([ ]남, [ ]여)

입원장소

(시설명)

입원일

(주소)

기  간

~

□ 위 사람은 「결핵예방법」 제15조 및 같은 법 시행령 제4조에 따라 입원･격리치료명령을 실시하였으며 적정한 입원･격리치료 후 균음전 등으로 타인에 대한 전파 우려가 낮고 치료 호전 등 의사 해제소견에 따라서 입원･격리치료명령 해제을 통보합니다.

년      월      일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도 지사ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수 ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

<서식 14> 사업 수행인력 변경사항 보고

사업 수행인력 변경사항 보고

병원명 :

		변경 전	변경 후
수행역할 (사업책임자, 결핵관리전담간호사)
성명
소속부서
계약형태 (정규직, 계약직)
변경일
연락처	사무실
	핸드폰
	팩스번호
	이메일

년    월     일

보건소장 귀하

<서식 15> 사업계획서

[     ]년도 민간·공공협력 결핵관리 사업계획서

사 업 명
사업수행 기 관 명
사 업 책 임 자	성 명		직급/직위
			전화
	소 속 부 서		E-MAIL
			FAX
사 업 협력기관
사 업 비	천원				총참여 인원수	명
총 사업기간	. . . ~ . . . ( 개월)
위와 같이 년도 민간·공공협력 결핵관리 사업계획서를 제출합니다. 년 월 일 ○○○장 서 명 (인)
귀하
<구비서류> 1. 사업계획서 제출공문 1부 2. 사업계획서
사업담당부서 : 담당자 이름： 연락처(Tel. , Fax. ) 사업수행기관 주소：

1. 본 론

1.1 사업명：_________________________________

1.2 사업의 필요성 및 목적

1.3 사업내용 및 방법

1.4 기대효과

2. 자원활용：파트너쉽 구축

번호	협력기관	협력내용
1
2
3
4

비 목 명		산출내역	금액(천원)	비율(%)
인건비
일반 수용비	업무위탁대가 및 사례금
	자료제작 및 인쇄비
	사무용품구입비
공공요금 및 제세
임차료
차량운영비
기타 운영비	강사료
국내여비
국외업무여비
○○○
총 계				100

3. 사업예산

4. 사업수행 인력

성명	소속기관 및 부서	직위	전공 및 학위	담당업무	인건비 수령여부

<서식 16> 최종보고서

[    ]년 민간·공공협력 결핵관리사업 최종보고서

사 업 명
사업수행 기 관 명
사 업 책 임 자	성 명		직급/직위
			전화
	소 속 부 서		E-MAIL
			FAX
사 업 협력기관
사 업 비	천원				총참여 인원수	명
총 사업기간	. . . ~ . . . ( 개월)
위와 같이 년도 민간·공공협력 결핵관리사업 최종보고서를 제출합니다. 년 월 일 ○○○장 서 명 (인)
귀하
<구비서류> 1. 최종보고서 제출공문 1부 2. 최종보고서
사업담당부서 : 담당자 이름： 연락처(Tel. , Fax. ) 사업수행기관 주소：

1. 본 론

1.1 사업명：_________________________________

1.2 사업의 필요성 및 목적

1.3 사업 내용 및 방법

1.4 최종실적

1.5 기대효과 및 활용전략

2. 자원활용：파트너쉽 구축 실적

번호	협력기관	협력내용
1
2
3
4

3. 사업비 집행실적

비 목 명			예산액 (천원)	집행(단위: 천원, %)
				집행액	집행률(%)	잔액
인건비
일반 수용비	업무위탁대가 및 사례금
	자료제작 및 인쇄비
	사무용품구입비
공공요금 및 제세
임차료
차량운영비
기타 운영비		강사료
국내여비
국외업무여비
○○○
총 계						100

4. 사업수행 인력

성명	소속기관 및 부서	직위	전공 및 학위	담당업무	인건비 수령여부

<서식 17> 사업수행인력 보안서약서

<개정 2007.12.31>

보 안 서 약 서

본인은     년  월  일부로  의료기관 결핵환자관리 지원사업 수행 인력으로 계약에 있어

다음사항을 준수 할 것을 엄숙히 서약한다.

1. 본인은 환자 정보 등 개인정보처리 업무를 수행함에 있어 취득한 정보에 대해서는 환자관리 업무에만 활용하고 사적으로 활용하지 않을 것을 서약한다.

2. 본인은 해당 정보를 누설함이 이적행위가 됨을 자각하고 보안관계 제규정을 시간과 지역에 제한없이 성실히 이행하며 재직중은 물론 퇴직후에도 직무상 지득한 제반 사항을 일체  누설하지 않을 것을 서약한다.

20    .    .    .

서  약  자  소속               직급                주민등록번호

성   명             (인)

서약집행자  소속               직급                주민등록번호

직위                성   명             (인)

<서식 18> 교부신청서

[    ]년 민간·공공협력 결핵관리사업 교부신청서

1. 신청기관：

2. 주    소：

3. 사업목적과 사업내용：

○ 사업명

○ 사업목적

○ 사업내용 등

4.  (   )분기 신청금액：

5. 사업기간：

상기의 보조금을 신청합니다.

년      월      일

기 관 명 (직인)

귀 하

<서식 19> 정산보고서

[      ]년 민간·공공협력 결핵관리사업

정산보고서

□ 사업기관：

□ 주   소：

□ 정산내용

(단위：원)

예산액	교부액	집행액	이자액	불용액	반납액	납부자정보
						사업자 등록번호	기관담당자(전화번호)	우편번호	고지서발송주소

(    )년 정산내역을 상기와 같이 보고합니다.

년    월    일

사업기관：

책 임 자：                    (인)

귀 하

[      ]년 민간·공공협력 결핵관리사업

세부 집행내역 (예시)

(단위：원)

항 목		예산	예산현액 (A)	집행액			집행잔액 (C)	집행율 (D)
				소계(B)	상반기	하반기
인건비	인건비
	부담금
		소계
일반 수용비	자료제작 및 인쇄비
	회의 및 강사수당
		소계
공공요금 및 제세	공공요금
	임차료 및 관리비
	일반관리비	소계
○○○	○○○
	○○○
	○○○
		소계
	전체 총액

※ 각 항목은 산출내역에 따라 변경될 수 있음

예산현액(A)：예산액 + 예산 변경 등을 통한 증감액

집 행 액 소계(B)：원인행위(실제 집행을 하지 않았더라도 집행계획으로 잡아놓은 예산 포함)로 집행한 예산액

집행잔액(C)：총액(A)-집행액(B)

집 행 율(D)：총액(A)을 기준으로 집행현황(%)

각 항목 명

총액：                          원

세부항목	사용일	지급처 (상호)	금액
	소계
	소계
	소계
	소계
* 관련 영수증 별첨

<서식 20> 사업계획변경 승인요청서

사업계획변경 승인요청서[예시]

□ 사업명：

□ 사업기관(사업책임자)：

□ 변경사항

가. 사업 내용

변경 전	변경 후	변경 사유

나. 예산 내역

◾ 총괄 사업비 내역 (변경 전⋅후 비교)

(단위：천원)

구분	변경 전		변경 후		증감	변경 사유
	금액	구성비(%)	금액	구성비(%)	증감액
인건비
일반수용비
공공용금
기타운영비
여비
업무추진비
행정지원비
총 계

□ 변경 사업계획서 별첨

<서식 21> 시내출장비(교통비) 사용대장

시내출장비[교통비] 사용대장

년    월분

날 짜	시 간	목 적	목적지	소요금액	사용자
총 계

년       월       일

책임자：               (인)

<서식 22> 카드･현금 사용 영수증 양식

예시) 회의경비 사용 영수증

○ 회 의 명：

○ 회의일시：

○ 회의장소：

○ 참석인원：

○ 사용경비총액：                  원

※ 관련 영수증 첨부란

<서식 24> 잠복결핵감염 치료 동의서

잠복결핵감염 치료 동의서

대상자 정보	성 명
	주민등록번호	-
	전화번호
	휴대폰번호
* 과거 앓았거나, 현재 앓고 있는 질병이 있는 경우 해당사항에 표시하여 주시기 바랍니다.
질병상태 문진표	과거 결핵 및 잠복결핵감염 치료 이력	□ 결핵으로 치료중이거나 치료받은 적이 있다. (체크한 경우) 년도 치료 완료 □ 잠복결핵감염으로 치료중이거나 치료받은 적이 있다. (체크한 경우) 년도 치료 완료
	주변에 결핵환자 유무	□ 있음 □ 없음 □ 모름 ▶ 있는 경우 본인과의 관계 : 약제내성 유무 : □ MDR □ XDR □ 모름
	질병 상태 확인	□ 간염 등 간기능 질환이 있다. □ 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용예정이다. □ TNF 길항제 사용 중이거나 사용 예정이다. □ 장기간 스테로이드 사용 중이거나 사용예정이다. □ 위절제술 혹은 공회장우회술 시행했거나 시행 예정이다. □ 아래 질환을 진단받은 적이 있다(있는 경우 해당 질환 체크) □ HIV 감염 □ 만성신부전 □ 당뇨병 □ 두경부암 □ 혈액암 □ 기타 진단받은 질환이나 치료 중인 질환이 있다. (질병명 : )
□ 제공 정보의 내용과 활용 범위: 귀하의 정보는「개인정보보호법」,「의료법」,「결핵예방법」의 비밀준수의 의무에 따라, 결핵예방법에 따른 국가결핵관리사업의 범위 내에서만 활용되며, 그 외의 용도로 절대 제공‧활용되지 않습니다. ○ 제공처 : 관할 보건소, 질병관리본부, 질병관리본부콜센터 1339 (단체검진의 경우 소속 기관에 검사 실시 여부만을 제공) ○ 제공 정보의 내용 : 개인식별정보(이름, 주민등록번호, 이동전화번호, 직업 등) 및 검진·치료정보(잠복결핵감염 검진·치료 결과 등) ○ 활용 범위 : 결핵 및 잠복결핵감염 예방‧관리(예방교육, 상담, 건강관리를 위한 서비스 제공) 및 사업 평가 ○ 활용 근거 : 결핵예방법 제6조(결핵통계사업), 제7조(결핵환자관리사업 등) 및 같은 법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

본인은 잠복결핵감염 치료방법 및 부작용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며,

잠복결핵감염 치료를 받고, 개인식별정보와 검진 및 치료 정보가

위와 같이 제공·활용되는 것에 동의합니다.

년    월    일

성 명 : _________________(서명)

<서식 25> 잠복결핵감염 치료자 기본 문진표

잠복결핵감염 치료자 기본 문진표

□ 기본정보

이름		생년월일
키/몸무게	/	잠복결핵감염 치료 부작용 관련 요관찰군
치료 시작일		치료 법	9H, 3HR, 4R, 3HP
기저질환		흉부 X선 검사 결과
치료 전 검사 ( 월 일)	AST( ), ALT( ), 혈소판( ), 빌리루빈( ), BUN( ), Cr( )
치료 후 검사 ( 월 일)	AST( ), ALT( ), 혈소판( ), 빌리루빈( ), BUN( ), Cr( )

□ 문진표

1. 처방된 잠복결핵감염 치료약을 꾸준히 복용하셨습니까?

① 예       ② 아니오(중단기간:                           )

2. 최근 한 달간 잠복결핵감염 치료약을 제외하고 복용한 약이 있습니까?

① 예(종류:                              )       ② 아니오

3. 최근 한 달간 음주습관은 어떠셨습니까?

① (거의) 마시지 않는다.    ② 일주일에 1-2회 마신다.   ③ 일주일에 3회 이상 마신다.

4. 눈의 흰자위나 피부, 소변, 몸이 노랗게 보이는 등의 증상이 있습니까?

① 예(기간:                              )       ② 아니오

5. 지난 한 달 동안 피로, 오심, 구토, 발열, 오한, 복통, 몸살 등 불편한 증상이 있었습니까?

① 예(기간:                              )       ② 아니오

6. 지난 한 달 동안 몸무게의 변화 또는 몸이 붓는 증상이 있었습니까?

① 예(                                  )       ② 아니오

7. 지난 한 달 동안 피부질환이나 손발이 저린 증상을 경험한 적이 있습니까?

① 예(                                  )       ② 아니오

8. 약간 스쳐도 멍이 잘 들고 코피 등 출혈이 되는 경우가 자주 있습니까?

① 예          ② 아니오

9. 지난 한 달 동안 위의 증상 외에 다른 증상이 있었습니까?

① 예(기타 증상:                         )       ② 아니오

※ 4번-9번 항목의 답변이 ‘예’인 경우 부작용 가능성에 대한 철저한 평가 필요

검   진   일 :     년     월    일

담 당 의 사 :                 (인)

<서식 27> 결핵역학조사 협조 요청서

결핵역학조사 협조 요청서 (결핵균 유전형 분석용 결핵균주)
환자성명			생년월일 (성별)	. . . ([ ]남, [ ]여)
신고기관 및 신고일자			역학조사 관리번호
요청기관	OO시 OO구 OO보건소		요청자료	해당 환자 결핵 배양균주
회신의료기관	OO대학병원(검사기관)		결핵균주 이송 예정 일자	. . .
이송방법
□ 원활한 역학조사를 위해 위 환자의 결핵균주를 결핵예방법 제3조 2항 및 제7조 3항에 따라 요청합니다. □ 환자의 민감정보 및 개인식별정보, 건강에 관한 정보를 결핵예방법 시행령 제14조 3항에 따라 처리합니다. □ 결핵 배양균주를 이송일자에 질병관리본부로 이송될 수 있도록 협조 요청합니다.
년 월 일
		○○○보건소장			직인

<서식 28> 업무종사 및 등교 일시 제한 대상자 통보서 (<서식 4>와 동일)

업무종사 및 등교 일시 제한 대상자 통보서

수신자

(기관장)

기관명 (기관장명) :

주소 :

일시제한 대상자

(전염성 결핵환자)

이름 :                 생년월일(성별) :     .     .    . ([ ]남, [ ]여)

연락처 :

위와 같이 귀 기관의 ‘전염성 결핵환자’를 확인한 바

업무종사 및 등교 일시 제한 조치를 시행하여 주시기 바랍니다.

□ ｢결핵예방법｣ 제13조 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 특별자치시장·특별자치도지사 또는 시장·군수·구청장은 전염성결핵환자에 대하여 전염성 소실 시까지 업무종사 일시 제한을 명하여야 합니다.

□「산업안전보건법」제45조제1항 및 같은 법 시행규칙 제116조에 따라 사업주는 전염될 우려가 있는 질병에 걸린 사람의 근로를 금지하거나 제한하여야 합니다.

□「학교보건법」제8조 및 같은 법 시행령 제22조에 따라 학교의 장은 감염병에 감염된 학생 및 교직원에 대하여 등교 중지를 명할 수 있습니다.

※ ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제18조에 의하여 결핵환자가 속한 사업장(시설, 학교 등)에 ‘결핵역학조사’가 실시될 수 있습니다.

※ 업무종사 종사 정지 또는 금지 의무를 위반할 경우 ｢결핵예방법｣ 제33조제2호에 의하여 500만원 이하의 벌금 또는 「산업안전보건법」제69조제1호에 의하여 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

□ ｢결핵예방법 시행규칙｣ 제6조 및 「산업안전보건법 시행규칙」제116조제2항에 따라 환자는 담당 주치의가 발급한 소견서(전염성 상실 및 집단시설 복귀에 대한 의견 포함) 통해 전염성 소실 확인 후 사업장 및 학교에 복귀 할 수 있습니다.

□ ｢결핵예방법｣ 제14조 및 「산업안전보건법」 제45조제2항에 따라 전염성이 소실된 이후에는 지체없이 업무에 복귀시켜야 합니다.

□  ｢결핵예방법｣ 제32조 및「산업안전보건법」제69조제1호에 따라 전염성이 소실된 이후에도 사업주 및 학교장이 환자를 업무에 복귀시키지 않을 경우는 1천만원이하 벌금에 처할 수 있습니다.

년       월       일

○○○보건소장	직인

사업주 또는 학교장 귀하

<서식 29> 업무종사 및 등교 일시 제한 해제 통보서(<서식 5>와 동일

업무종사 및 등교 일시 제한 해제 통보서

수신자

(기관장)

기관명 (기관장명) :

주소 :

일시제한 대상자

(전염성 결핵환자)

이름 :                 생년월일(성별) :     .     .    . ([ ]남, [ ]여)

연락처 :

업무종사 및 등교 일시 제한 명령 요청일 :      .    .    .

‘업무종사 및 등교 일시 제한’ 대상자의 전염성 소실을 확인한 바

업무종사 및 등교 일시 제한 해제 조치를 시행하여 주시기 바랍니다.

□ ｢결핵예방법 시행규칙｣ 제6조 및 「산업안전보건법 시행규칙」제116조제2항에 따라 환자는 담당 주치의가 발급한 소견서(전염성 상실 및 집단시설 복귀에 대한 의견 포함) 통해 전염성 소실 확인 후 사업장 및 학교에 복귀 할 수 있습니다.

□ ｢결핵예방법｣ 제14조 및 「산업안전보건법」 제45조제2항에 따라 전염성이 소실된 이후에는 지체없이 업무에 복귀시켜야 합니다.

□  ｢결핵예방법｣ 제32조 및「산업안전보건법」제69조제1호에 따라 전염성이 소실된 이후에도 사업주 및 학교장이 환자를 업무에 복귀시키지 않을 경우는 1천만원이하 벌금에 처할 수 있습니다.

별첨 : 담당의사 소견서 사본 1부

년       월       일

○○○보건소장	직인

사업주 또는 학교장 귀하

<서식 30_1> 결핵역학조사 현장조사서_방문조사용

결핵역학조사 현장조사서 (방문조사용_예시)

1. 기관정보

1) 기관구분	학교
2) 기관명	가나다고등학교
3) 기관주소	◯ ◯ 시 ◯ ◯ 구 ◯◯◯◯
4) 기관 전체 인원	총 1200명 (학생 1000명, 교직원 200명)
5) 기관 보건 담당	담당자명	김보건	연락처	010-123-4567
6) 기관 관할 보건소	보건소명	○○보건소	결핵실담당자	박담당
	연락처 1	02-111-2222	연락처 2	010-345-6789
7) 기관 특징	- 실업계 고등학교 (총 5개과, 각 200명씩) - 최근 5년간 결핵환자가 발생하지 않았던 기관

2. 환자정보

사례	환자명	성별 /나이	진단명	진단일	주증상 (기간)	가족력/ 과거력	흉부 X-선 (공동)	결핵균검사		특 이 사 항
1	장일번	남/16	결핵성흉막염	‘15.08.01	기침, 객혈 (2주)	유(모)/무	무	도말	음성	‧ 1학년 2반
								PCR	음성
								배양	음성
2	조이번	여/29	폐결핵	‘15.12..01	기침, 객혈 (2주)	무/무	무	도말	음성	‧ 2학년 수학 선생님
								PCR	음성
								배양	음성
3	박삼번	여/17	폐결핵	‘16.01.01	기침, 객혈 (2주)	무/무	유	도말	음성	‧ 최근 한달 간 2kg 감소
								PCR	음성
								배양	음성

3. 전염성 기간 추정 :     .    .    ~      .     .    . (      주간)

해당사항 (체크)	지표환자 결과			전염성 가능 기간
	결핵증상	객담도말 양성	흉부 X선 공동
	예	예 또는 아니오	예 또는 아니오	▸ 증상 시작 3개월 전 시점부터 ▸ 객담 도말 및 흉부 X-선을 통한 진단일 중 가장 앞선 시점부터
	아니오	둘 중 하나 이상 예		▸ 객담 도말 및 흉부 X-선을 통한 진단일 중 가장 앞선 진단일 이전 3개월 시점부터
	아니오	아니오	아니오	▸ 진단일 이전 4주 시점부터

4. 발생개요 및 내용

▸ 1번 환자가 학생 검진으로 발견되었으나 전염성이 없는 결핵으로 접촉자조사 보류 중 이었음

▸ 2번 선생님이 결핵으로 진단되었으나 역시 전염성이 없고, 또 1번 환자 반에는 수업을 들어가지 않는 등 공간적으로 겹치지 않아 일단 접촉자조사 보류 중인 상태였음.

▸ 3번 환자가 발생하면서 동일 기관 3명의 환자 발생으로 전교생 대상으로 접촉자조사 대상이 되어 현장조사 실시함.

(환자관계)

▸ 1번 환자와 3번 환자는 서로 모르는 사이임.

▸ 1번 환자와 3번 환자는 서로 ʻ전산실ʼ을 같이 사용

▸ 1번 환자와 3번 환자는 식당을 공유함.

▸ 그 외 동아리나 학원 등에서 공통점은 없음

▸ 2번 선생님은 3번 학생반 수업에 들어가고 1번 학생반 수업에는 들어가지 않음

▸ 식당 : 지상에 위치하고 환기가 잘되는 공간

▸ 학교에는 총 2개의 교무실이 있고, 2번 선생님이 근무하는 교무실에는 30명의 교사가 근무하고 있음

5. 환경 정보

환자	사용 공간	확인사항
1번 환자	본관 2층 1학년 2반 교실	인구밀집정도	높음	보통	낮음	30명이 사용하며 교실 크기가 크지 않아 학생 간 간격이 좁음
		채광	우수	보통	불량	창문 유/무 : 유 교실 양쪽으로 있으나 수업중에는 암막커튼을 내리고 있음
		환기	우수	보통	불량	횟수 : 1회/일, 시간 : 10분/회 난방 중으로 청소시간 외 환기 안함
		공기정화시스템/냉난방시설 유무				무/유(중앙냉난방시스템)
	본관 3층 동아리방	인구밀집정도	높음	보통	낮음	10인실의 소규모 세미나실에 1회/주 15명 내외가 모여 활동함
		채광	우수	보통	불량	창문 유/무 : 유 세미나실 한쪽으로 있으나 암막커튼이 항상 내려져 있음
		환기	우수	보통	불량	횟수 : 0회/일, 시간 : 0분/회 창문은 있으나 평소에 따로 환기 하지 않음
		공기정화시스템/냉난방시설 유무				무/무
2번 환자	신관 2층 2학년교실	인구밀집정도	높음	보통	낮음	한 교실 30명 안팎으로, 교실 크기가 크지 않아 학생 간 간격이 좁음
		채광	우수	보통	불량	창문 유/무 : 유 교실 양쪽으로 있으나 수업중에는 암막커튼을 내리고 있음
		환기	우수	보통	부량	횟수 : 1회/일, 시간 : 10분/회 난방 중으로 청소시간 외 환기 안함
		공기정화시스템/냉난방시설 유무				무/유(중앙냉난방시스템)

6. 접촉자구분

구분	사용시간	사용자수	공간
밀접접촉자	50시간/주	30명	1번 환자 반
	50시간/주	30명	2번 선생님 교무실
	50시간/주	30명	3번 환자 반
	2시간/주	20명	1번 환자 동아리
일상접촉자	2시간/주	200명	전산실
	5시간/주	1000명	식당
			기타 나머지 공간

7. 조사일정 및 향후 계획

항목	일시	대상	내 용
흉부 X-ray 예정일	13. 02. 08	1,310명	결핵협회 이동차량
1차 TST 예정일	13. 02. 05	80명	관할보건소 1명, 결핵 전문역학조사반 1명
1차 TST 판독일	13. 02. 08. 9시	80명	관할보건소 1명, 결핵 전문역학조사반 1명
IGRA 검사 예정일	13. 02. 08	30명	관할보건소 1명
2차 TST 예정일	13. 04. 26	80명	중간고사이후
기타 일정	13. 04 21~25		1학기중간고사

8. 기타 (사진 및 기관 안내도 등)

* 현장조사일  :     년      월      일

* 현장조사자  :                     (인)

<서식 30_2> 결핵역학조사 현장조사서_유선조사용

결핵역학조사 현장조사서 (유선조사용_예시)

1. 기관정보

1) 기관구분
2) 기관명
3) 기관주소	◯ ◯ 시 ◯ ◯ 구 ◯◯◯◯
4) 기관 전체 인원	총 명
5) 기관 보건 담당	담당자명		연락처
6) 기관 관할 보건소	보건소명		결핵실담당자
	연락처 1		연락처 2
7) 기관 특징

2. 환자정보

사례	환자명	성별 /나이	진단명	진단일	주증상 (기간)	가족력/ 과거력	흉부 X-선 (공동)	결핵균검사		특 이 사 항
1								도말
								PCR
								배양
2								도말
								PCR
								배양
3								도말
								PCR
								배양

3. 전염성 기간 추정 :     .    .    ~      .     .    . (      주간)

해당사항 (체크)	지표환자 결과			전염성 가능 기간
	결핵증상	객담도말 양성*	흉부 X선 공동
	예	예 또는 아니오	예 또는 아니오	▸ 증상 시작 3개월 전 시점부터 ▸ 객담 도말 및 흉부 X-선을 통한 진단일 중 가장 앞선 시점부터
	아니오	둘 중 하나 이상 예		▸ 객담 도말 및 흉부 X-선을 통한 진단일 중 가장 앞선 진단일 이전 3개월 시점부터
	아니오	아니오	아니오	▸ 진단일 이전 4주 시점부터

4. 발생개요 및 내용

5. 접촉자구분

구분	사용시간	사용자수	공간
밀접접촉자	시간/주	명
	시간/주	명
	시간/주	명
	시간/주	명
일상접촉자	시간/주	명
	시간/주	명

6. 조사일정 및 향후 계획

항목	일시	대상	내 용
흉부 X-ray 예정일		명
1차 TST 예정일		명
1차 TST 판독일		명
IGRA 검사 예정일		명
2차 TST 예정일		명
기타 일정

* 현장조사일  :     년      월      일

* 현장조사자  :                     (인)

[현장조사서 항목별 작성요령]

1. 기관정보

〇 신고된 결핵환자의 소속된 기관정보(기관명, 기관주소, 기관 전체인원, 기관 보건담당자명, 연락처)를 기재합니다.

* 단, 기관명, 기관주소는 사업자등록증 공식적인 명칭 사용

〇 역학조사 시행주체인 기관 관할 보건소 정보(보건소명, 결핵실담당자, 연락처)를 기재합니다.

〇 기관특징은 세부사항을 상세히 기술하되 업태, 업종, 과거 기관내 결핵발생이력, 특이사항 등을 포함하여 기재합니다.

2. 환자정보

〇 지표환자의 이름, 성별, 나이, 진단명, 진단일, 주증상, 증상기간, 가족력, 과거 결핵 발병여부, 결핵검사 결과(흉부 X선, 도말, PCR, 배양)를 기재합니다.

〇 특이사항은 환자 세부소속기관, 직업정보, 기저질환, 감수성결과, 국적, 입국날짜(외국인 경우) 등 수집한 상세정보를 기술합니다.

3. 전염성 기간 추정

〇 지표환자 전염성 강도 및 전염가능기간을 추정하기 위해 결핵증상 및 객담도말 결과, 흉부 X선 검사 상 공동 유무를 □표기 합니다.

* 환자 사례조사, 현장조사를 통해 전염성 기간을 최종적으로 판단

4. 발생개요 및 내용

〇 지표환자 발견경위, 근무형태(근무기간, 근무시간 등), 검사이력 및 결과, 치료내역, 기관입소정보, 이전 직장정보, 교우관계, 정기적 모임 등 상세히 기술합니다.

〇 지표환자가 다 발생한 경우 역학적 연관성(공통 수업시간, 공유 공간, 친밀도 등) 상세히 기술합니다.

5. 환경정보

〇 방문조사의 경우 작성하며 지표환자별 사용한 공간의 인구밀집정도, 채광, 환기, 면적, 공기정화시스템/냉난방시설 유무 등 확인사항을 상세히 기재합니다.

6. 접촉자구분

〇 밀접접촉자는 지표환자와 전염가능기간 동안 밀폐된 좁은 실내 공간에서 연속해서 하루 8시간 이상 접촉했거나 누적 기준 40시간 이상 접촉한 경우를 말하며 생활한 공간별로 사용시간 및 사용자수를 기재합니다.

〇 일상접촉자는 밀접접촉자 기준 외 대상이나 현장조사 결과에 따라 기준시간 이하의 접촉자도 밀접접촉자에 포함 가능합니다.

7. 기관 일정 및 접촉자조사 향후 계획

〇 현장조사 시 협의한 결핵 및 잠복결핵검사 일정, 장소 등을 기재합니다.

〇 기관 내 특별한 일정(시험, 방학, 훈련, 출장, 행사 등)이 있는 경우도 포함합니다.

8. 기타(사진 및 기관 안내도 등)

〇 방문조사의 경우 작성하며 지표환자가 생활한 장소, 도면도 등 사진촬영 후 첨부합니다.

<서식 31> 역학조사 시행일정 계획서

역학조사 시행일정 계획서

OO학교장 귀하

최근 귀 학교에서 전염성 결핵환자가 발생하였습니다.  결핵은 호흡기로 전염되는 감염성질환으로 집단시설에서 결핵 발생 시 대규모 전염 발생이 가능하므로 OO보건소는 집단시설 내의 결핵 전파 차단 및 예방을 위해 만전을 기하고 있습니다.

결핵은 적절한 치료와 관리릍 통해 예방 및 치료가 가능한 질병입니다. 따라서 OO보건소는 기관 내에서 최근 전염성 결핵환자와 접촉한 적이 있고, 조사를 통해 검사가 필요하다고 판단된 접촉자에 대한 검사를 실시하고자 합니다. 이 검사는 발견되지 않은 추가결핵환자를 찾아 치료를 받도록 하고, 잠복결핵감염자가 있는지 확인하여 결핵환자로의 진행을 예방하는 것을 목적으로 합니다.

신속한 검사를 위해 아래에 검사 시기 및 방법 등을 안내해 드리오니 기관에서도 결핵 전파 차단을 위해 학생 및 교직원들의 검사에 적극 협조 부탁드립니다. 이 검사는 감염병관리 및 예방에 관한 법률 제 18조에 의거하여 시행되며 개인 및 기관의 선택에 따라 검사 여부를 결정할 수 없음을 알려드립니다. 같은 법 제 79조에 의거하여 역학조사를 거부. 방해 또는 기피할 시에는 2년 이하의 징역 또는 2,000만원 이하의 벌금에 처해질 수 있음을 알려드립니다.

- 아     래 -

1. 검사대상자

총인원	OO명	학생	OO명	교직원	OO명	기타	OO명

2. 검사장소 : 학교 내 학생의 집단소집이 가능하며 밝고 조용하며 환기가 잘 되는 장소

3.검사날짜

	종류	목적	가능 일시	비고
1	흉부 X선 검사	결핵질환 여부 확인	2016.5.5.
2	투베르쿨린검사 및 판독 (1차)	결핵감염 여부 확인	2016.5.10. 2016.5.13.
3	인터페론감마분비검사	결핵감염 여부 확인	2016.5.13.
4	투베르쿨린검사 및 판독 (2차)	결핵감염 여부 확인	2016.7.10. 2016.7.13.

<서식 32> 집단시설역학조사 체크리스트 (TST 단독검사)

집단시설역학조사 체크리스트 (TST 단독검사)				시설명:
				지표환자 신고일:
	점검항목			예		아님	해당없음	시행일자
1	지표환자 사례조사 (병력, 증상 확인)
2	결핵검사 항목확인	객담 도말/ 배양
		객담 PCR, Xpert MTB/RIF
		신속감수성 검사, 약제 감수성 검사
3	질병보건통합관리 시스템 역학조사 승인요청
4	현장조사 일정 조율(기관, 보건소, 결핵조사과)
5	기관에 역학조사관련 공문(업무종사일시제한안내서 포함) 송부
6	현장조사 시행
7	기관에 역학조사 시행 계획서 송부
8	결핵 전문역학조사반에 접촉자명단 보고
9	접촉자 설문조사 결과 통지서 수집
10	흉부 X선 검사	검사 시행
		유소견자 관리	추가검사 (CT, 객담검사 등)
		유증상자(기침, 객담 등) 관리
11	1차TST 시행	검사 시행 및 판독
		검사 결과 시스템 입력
12	1차 잠복결핵 감염자관리	결과 확인 및 필요시 기관에 통보
		치료설명회 실시 (TST 양성자)
		결핵검사(흉부 X선, 병력*증상확인)
		잠복결핵감염 치료 시작 및 관련내용 시스템 입력 (지표환자 약제감수성검사 결과 확인)
13	지표환자 배양 검사 결과 확인 후 질병관리본부 결핵 호흡기 세균과에 결핵균 유전형 검사 의뢰 (배양양성 균주에 해당함)
14	2차 TST시행
15	2차 잠복결핵 감염자관리	결과 확인 및 필요시 기관에 통보
		치료설명회 실시(TST 양전자)
		결핵검사(흉부 X선, 병력*증상확인)
		잠복결핵감염 치료 시작 및 관련내용 시스템 입력 (지표환자 약제감수성검사 결과 확인)
16	잠복결핵감염자 추구검사 관리

<서식 33> 집단시설역학조사 체크리스트 (IGRA 단독검사)

집단시설역학조사 체크리스트 (IGRA 단독검사)				시설명:
				지표환자 신고일:
	점검항목			예		아님	해당없음	시행일자
1	지표환자 사례조사 (병력, 증상 확인)
2	결핵검사 항목확인	객담 도말/ 배양
		객담 PCR, Xpert MTB/RIF
		신속감수성 검사, 약제 감수성 검사
3	질병보건통합관리 시스템 역학조사 승인요청
4	현장조사 일정 조율(기관, 보건소, 결핵조사과 협의)
5	기관에 역학조사관련 공문(업무종사일시제한안내서 포함) 송부
6	현장조사 시행
7	기관에 역학조사 시행 계획서 송부
8	결핵 전문역학조사반에 접촉자명단 보고
9	접촉자 설문조사 결과 통지서 수집
10	흉부 X선 검사	검사 시행
		유소견자 관리	추가검사 (CT, 객담검사 등)
		유증상자(기침, 객담 등) 관리
11	초회 IGRA	검사 시행 및 판독
		검사 결과 시스템 입력
12	초회 잠복결핵 감염자관리	결과 확인 및 필요시 기관에 통보
		치료설명회 실시 (IGRA 양성자)
		결핵검사(흉부 X선, 병력*증상확인)
		잠복결핵감염 치료 시작 및 관련내용 시스템 입력 (지표환자 약제감수성검사 결과 확인)
13	지표환자 배양 검사 결과 확인 후 질병관리본부 결핵 호흡기 세균과에 결핵균 유전형 검사 의뢰 (배양양성 균주에 해당함)
14	연속 IGRA	검사 시행 및 검사기관으로 검체 이송
		시스템에 검사 의뢰
15	2차 잠복결핵 감염자관리	결과 확인 및 필요시 기관에 통보
		치료설명회 실시(TST 양전자)
		결핵검사(흉부 X선, 병력*증상확인)
		잠복결핵감염 치료 시작 및 관련내용 시스템 입력 (지표환자 약제감수성검사 결과 확인)
16	잠복결핵감염자 추구검사 관리

<서식 34> 집단시설역학조사 체크리스트 (TST/IGRA 병합검사)

집단시설역학조사 체크리스트 (TST/IGRA 병합검사)				시설명:
				지표환자 신고일:
	점검항목			예		아님	해당없음	시행일자
1	지표환자 사례조사 (병력, 증상 확인)
2	결핵검사 항목확인	객담 도말/ 배양
		객담 PCR, Xpert MTB/RIF
		신속감수성 검사, 약제 감수성 검사
3	질병보건통합관리 시스템 역학조사 승인요청
4	현장조사 일정 조율(기관, 보건소, 결핵조사과 협의)
5	기관에 역학조사관련 공문(업무종사일시제한안내서 포함) 송부
6	현장조사 시행
7	기관에 역학조사 시행 계획서 송부
8	결핵 전문역학조사반에 접촉자명단 보고
9	접촉자 설문조사 결과 통지서 수집
10	흉부 X선 검사	검사 시행
		유소견자 관리	추가검사 (CT, 객담검사 등)
		유증상자(기침, 객담 등) 관리
11	1차 TST &초회 IGRA	검사 시행 및 검사기관으로 검체 이송
		시스템에 검사 결과 입력 및 IGRA 검사 의뢰
12	1차 잠복결핵 감염자관리	결과 확인 및 필요시 기관에 통보
		치료설명회 실시 (TST & IGRA 검사 양성자)
		결핵검사(흉부 X선, 병력*증상확인)
		잠복결핵감염 치료 시작 및 관련내용 시스템 입력 (지표환자 약제감수성검사 결과 확인)
13	지표환자 배양 검사 결과 확인 후 질병관리본부 결핵 호흡기 세균과에 결핵균 유전형 검사 의뢰 (배양양성 균주에 해당함)
14	연속 IGRA	검사 시행 및 검사기관으로 검체 이송
		시스템에 검사 의뢰
15	2차 잠복결핵 감염자관리	결과 확인 및 필요시 기관에 통보
		치료설명회 실시(TST 양전자)
		결핵검사(흉부 X선, 병력*증상확인)
		잠복결핵감염 치료 시작 및 관련내용 시스템 입력 (지표환자 약제감수성검사 결과 확인)
16	잠복결핵감염자 추구검사 관리

<서식 35> 결핵환자 발생 및 발견 통보

결핵환자 발생 및 발견 통보

수신 : ○○○○ 보건소장

발신 : ○○○○ 학교장/시설장

보고 일시              보고자

이름	학년/반 (소 속)	연락처	보호자 연락처	발견 근거	환자구분
					결핵	의사결핵

※ 환자구분에서 진단 기준(결핵예방법 제2조)

1) 결핵환자 : 결핵에 합당한 임상적 특징을 나타내면서, 다음 검사방법 등에 따라 병원체 감염이 확인된 사람

가) 검체(객담, 혈액, 소변, 뇌척수액, 조직 등)에서 항산균 도말 양성이 확인된 사람

나) 검체(객담, 혈액, 소변, 뇌척수액, 조직 등)에서 결핵균 배양 양성이 확인된 사람

다) 검체((객담,혈액, 소변, 뇌척수액, 조직 등)에서 결핵균 핵산증폭검사 양성이 확인된 사람

2) 결핵의사환자 : 임상적, 방사선학적 또는 조직학적 소견이 결핵에 합당하나, 세균학적으로 해당 병원체 감염이 확인되지 않은 사람

<서식 36> 결핵역학조사 접촉자 명단

결핵역학조사 접촉자 명단

1) 학교 접촉자 명단

기관명	신분	학년	반	번호	기타	이름	주민번호	나이	접촉강도
역학고등학교	2	1	1	1		일가나	1234567890123	43	1
역학고등학교	1	1	1	2		이다라	1234567890124	18	1

* 신분 : 1-학생, 2-교직원   *접촉강도 : 1-밀접, 2-일반

2) 군부대/경찰 접촉자 명단

기관명	신분	소속	생활관	번호	기타	이름	주민번호	나이	접촉강도
역학부대	1	1	1	1	상병	일상병	1234567890123	21	1
역학부대	2	1	1	2	대위	이대위	1234567890124	46	2

* 신분 : 1-현역군인, 2-직업군인, 3-군무원, 4-경찰. 5-기타   *접촉강도 : 1-밀접, 2-일반

3) 시설 접촉자 명단

기관명	신분	병동(층)	호실	번호	기타	이름	주민번호	나이	접촉강도
역학시설	1	2	203	1		일다라	1234567890123	86	1
역학시설	2	2		2	간호사	이가나	1234567890124	34	2

* 신분 : 1-입소자, 재소자, 2-직원   *접촉강도 : 1-밀접, 2-일반

4) 직장 명단

기관명	신분	소속	층	번호	기타	이름	주민번호	나이	접촉강도
역학직장	1	**부서	1	1		일직장	1234567890123	38	1
역학직장	1	**부서	1	2		이직장	1234567890124	59	2

* 신분 :　1-기타   * 접촉강도 : 1-밀접, 2-일반

5) 의료기관 접촉자 명단

기관명	신분	소속	병동(호실)	번호	기타	이름	주민번호	나이	접촉강도
역학병원	3	**과	6	1		일가나	1234567890123	29	1
역학병원	9	**과	605	2		이환자	1234567890124	76	1

* 신분 : 1-의사, 2-간호사, 3-그외 의료기사 등, 4-기타의료기관종사자, 5-환자  *접촉강도 : 1-밀접, 2-일반

6) 기타접촉자 명단

기관명	신분	소속	반(생활관)	번호	기타	이름	주민번호	나이	접촉강도
역학기타	1	**지점	1	1	자택	일기타	1234567890123	7	1
역학기타	1	**지점	1	2	자택	이기타	1234567890124	11	1

* 신분 : 1-기타   *접촉강도 : 1-밀접, 2-일반

※ 결핵예방법 제6조(결핵통계사업), 제7조(결핵관리사업 등), 제8조(의료기관 등의 신고의무),  제10조(결핵 집단발생 시의 조치), 제11조(결핵검사등), 제12조(결핵예방접종), 제13조(업무종사의 일시 제한), 제15조(입원명령), 제16조(입원명령 등을 받은 결핵환자 등의 생활보호), 제18조(결핵환자등의 의료), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리), 제20조(결핵환자등과 잠복결핵감염자에 대한 지원), 결핵예방법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 의거하여 수집되며, 수집된 정보는 관리사업 및 통계에서 활용되며, 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다.

<서식 37> 접촉자조사 설문 서식 (예시)

접촉자조사 설문 서식 (예시)

안녕하십니까? 귀하께서는 최근 결핵환자 발생으로 걱정이 많으실 것으로 생각됩니다. 더욱 정확한 검사를 통한 결핵예방 및 조기발견을 위해 몇 가지 조사를 하고자 하오니 적극적인 협조 부탁드립니다.

이 검사는 감염병관리 및 예방에 관한 법률 제 18조(역학조사), 결핵예방법 제 10조(결핵 집단발생시의 조치) 및 19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리)에 의거하여 시행되며 개인 및 기관의 선택에 따라 조사 여부를 결정할 수 없음을 알려드립니다.  귀하의 개인정보는 기관을 통해 제공받았으며, 결핵예방법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 의거하여 감염병 예방을 위한 자료로 활용되므로 솔직한 응답을 부탁드리며, 응답한 내용은 비밀이 보장됨을 알려드립니다. 감사합니다.

BCG 경피접종	BCG 피내접종

1. 귀하는 BCG(결핵예방접종)접종을 하였습니까?

(1) 예       (2) 아니오       (3) 모름

1-1. 접종을 하였다면 접종 시기는 언제입니까?

(1) 생후 1년 이내   (2) 생후 1년 이후   (3) 모름

2. 귀하는 과거에 결핵을 앓은 적이 있습니까?

(1) 예       (2) 아니오       (3) 모름

2-1. 치료 받은 적이 있다면 언제, 어디서 진단 및 치료 받았는지 상세히 기술해 주십시오.

치료시기 :              / 치료기관                 / 치료기간 :       개월  /

완치 여부 : □ 완치 □ 중단 □ 모름

※ 예 : 치료시기 : OOOO년 OO월 / 치료기관 : OO시 OO구 OO보건소, 또는 OO대학병원 등/치료기간 : 9개월 등의 개월 수로 기록 / 완치 여부 : 해당되는 항목에 ‘V“표

3. 귀하는 과거에 ʻ잠복결핵감염ʼ을 진단 받은 적이 있습니까?

(1) 예 → 3-1로 가세요       (2) 아니오        (3) 모름

3-1. 진단받은 적이 있다면 언제, 어디서 진단 및 치료 받았는지 상세히 기술해 주십시오.

치료시기 :               / 치료기관                 / 치료기간 :       개월  /

완치 여부 : □ 완치 □ 중단 □ 모름

4. 가족 중에 과거에 결핵을 앓았거나 앓고 있는 분이 계십니까?

(1) 예 → 4-1로 가세요        (2) 아니오

4-1. 누가, 언제 앓았는지 서술해 주세요. (예, 부, 모, 조부, 조모 등)

(                                                                  )

5. 아래의 표를 보시고 귀하가 해당하는 사항이 있으면 ‘V’ 표시 해주시기 바랍니다.

당뇨		저체중(정상 체중의 10% 이상의 감소)
만성신부전		장기간 스테로이드 복용 (매일 Prednisone 15mg 이상, 1개월 이상 복용)
위절제술		장기 이식 후 면역억제제 사용
규폐증		면역억제제 치료(TNF 길항제 등)
암		선천적 또는 후천적 면역결핍

6. 최근 4주 안에 생백신 접종을 한 적이 있습니까?

(1) 예 ( 날짜 :      년        월        일 )     (2) 아니오

※ 생백신 종류 : BCG, MMR, 수두, 로타바이러스, 인플루엔자접종 중 생백신, 일본뇌염접종 중 생백신, 대상포진 등

7. 과거에 주사를 맞고 쓰러진 적이 있거나  극도의 주사 공포증이 있습니까?

(1) 예       (2) 아니오

켈로이드 체질

8. 켈로이드 체질인가요?

(1) 예       (2) 아니오

* 켈로이드란 피부 손상 후 발생하는 상처 치유과정에서 비정상적으로 섬유조직이 밀집되게 성장하는 질환으로 본래 상처나 염증 발생부위의 크기를 넘어서 주변으로 자라는 성질을 갖고 있습니다.

년        월        일

학교     학년     반     번

성명:                     ㅡ

<서식 38> 접촉자 설문조사 결과 통지서 (예시)

접촉자 설문조사 결과 통지서 (예시)

1. 기관구분

기관명		총 대상자
설문조사 실시		설문조사 미실시
기관담당자		연락처

2. 설문조사 결과

1) BCG 미접종자 및 1세 이후 접종자 : 총   명

명단번호	신분	학년/소속	반/생활관	번호/분과	이름	접종 여부	접종시기
O	학생	O	O	O	OOO
OO	교직원				OOO

2) 과거력 (결핵 및 잠복결핵감염) : 총   명

명단 번호	신분	학년/ 소속	반/ 생활관	번호/ 분과	이름	과거 진단 정보
						진단명	시기	기관	치료기간	완치/완료 여부
O	학생	O	O	O	OOO
OO	교직원				OOO

3) 가족력 : 총   명

명단 번호	신분	학년/ 소속	반/ 생활관	번호/ 분과	이름	수검자와 관계	진단시기	완치 여부
O	학생	O	O	O	OOO
OO	교직원				OOO

4) 기타사항 (기저질환, 생백신 접촉 여부 주사공포증, 켈로이드 등) : 총   명

명단 번호	신분	학년/ 소속	반/ 생활관	번호/ 분과	이름	해당사항	비고
O	학생	O	O	O	OOO
OO	교직원				OOO

<서식 39> 결핵역학조사 발생보고서 결핵역학조사 발생보고서 TB Epidemiologic Investigation Report
1. 지표환자 기본 정보
신고일자				2014-01-15				보고일자			2014-01-19
이름				김 질 본				주민번호			980224 - *******
성별				남				나이			15
주증상	기침			증상기간		2주		진단명			호흡기결핵
도말검사	양성+			배양검사		검사중		약제 감수성검사	검사중		유전형지문 분석검사	의뢰
발견경로	유증상			신고경로		병의원		신고기관	서울○○병원
2. 지표환자 소속 기관 정보
기관구분 1				학교				기관구분 2			고등학교
기관명				아이나고등학교
기관주소				○○시 ○○구 ○○동 ○○길 11(아이나고등학교)
학년	2			반		4		보건 담당자	이름		박오송
기타구분									연락처		043-719-0000
3. 지표환자 가족 정보
순번		관계	성명		연령		성별			연락처
4. 메모
순번		제목					내용

<서식 40> 결핵역학조사 종료보고서

결핵역학조사 종료보고서

1. 조사자정보

중앙	질병관리본부 결핵조사과 (조사자 : )
보건소	000시도 000보건소 (조사자 : )

2. 조사개요

1) 지표환자 신고일	년 월 일
2) 지표환자 보고일	년 월 일
3) 현장조사 형태	현장조사 또는 유선조사
4) 현장조사일	년 월 일
5) 발생개요

3. 조사기관정보

1) 기관구분
2) 기관명
3) 기관주소
4) 기관규모
5) 기관특징

4. 지표환자정보

사례	환자명	성별 /나이	직업 구분	진단명	진단일	주증상 (기간)	가족력/ 과거력	흉부 X선	결핵균검사		특 이 사 항	업무종사 일시제한
1	장일번	남/16	학생	결핵성흉막염	‘15.08.01	기침, 객혈 (2주)	유(모)/무	결핵의심	도말	양성	체중2kg 감소	유 (15.8.1~15.8.15)
									PCR	양성
									배양	양성
									약제감수성	감수성
2	조이번	여/29	교사	폐결핵	‘15.12.01	기침 (4주)	무/무	결핵의심	도말	음성	2학년 수학 선생님	유 (15.12.1~15.12.15)
									PCR	양성
									배양	양성
									약제감수성	MDR
3	박삼번	여/17	학생	폐결핵	‘16.01.01	무증상	무/무	결핵의심	도말	음성	3학년 학생	무
									PCR	음성
									배양	음성
									약제감수성	감수성

5. 조사범위

1) 전염성 추정기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (00주간)
2) 조사대상	□ 밀접접촉자 : 소속, 인원 □ 일상접촉자 : 소속, 인원

6. 조사결과 (1차)

1) 수검대상자	□ 결핵 : 총 수검대상자 (명) □ 잠복결핵감염 : 총 수검대상자 (명)
2) 결핵검사	□ 검사일 : 년 월 일
	□ 수검자 : 000명
	□ 결과 : 정상 : 000명, 결핵의심 : 0명 (소속, 지표와의 관계등 상세설명)
	□ 기타사항 :
3) 잠복결핵 감염검사	□ 검사방법 : TST, IGRA, TST/IGRA병합 등
	□ 검사일 : (1차) 년 월 일				(2차) 년 월 일
	□ 수검자 : (1차) 명				(2차) 명
	□ 결과 (1차) 양성 : 00명, 음성 : 00명				(2차) 양성 : 00명, 음성 : 00명
	□ 치료 : 대상자 00명 중 치료 동의자 00명, 치료 거부 00명
4) 추구검사	흉부엑스선 검사
	1차	검사일		수검자 수			결과
	2차	검사일		수검자 수			결과
	3차	검사일		수검자 수			결과
	4차	검사일		수검자 수			결과

7. 기타사항

언론보도
민원

* 종료보고일 :

* 보고자 :

[종료보고서 항목별 작성요령]

1. 조사자정보

〇 질병관리본부 결핵조사과 조사자 및 관할보건소 조사자 성명을 기재합니다.

2. 조사개요

〇 질병보건통합관리시스템 상 지표환자의 신고일, 보고일, 현장조사 형태, 현장조사일을 기재합니다. 지표환자가 여러명일 경우 행을 추가하여 작성합니다.

〇 발생개요는 현장조사 후 종료보고서 작성 시점까지 추가된 내용에 대해 기술합니다.

3. 조사기관정보

〇 현장조사서를 참조하여 조사기관정보를 기재합니다.

4. 지표환자정보

〇 현장조사서를 참조하여 지표환자 정보를 기재하며 결핵균검사 중 약제감수성, 업무종사 일시제한 유무(기간)을 추가로 기재합니다.

5. 조사범위

〇 지표환자 전염성 강도에 따른 전염성 추정기간 상세 일자 및 기간을 표기합니다.

〇 조사대상은 밀접접촉자 및 일상접촉자를 나누어 작성하며 소속, 인원을 작성합니다.

6. 조사결과

〇 차수별로 조사결과 표를 작성합니다.(예 : 6.조사결과_1차, 6.조사결과_2차로 표이름 작성)

〇 수검대상자는 조사대상자 중 결핵 및 잠복결핵검사 각각 수검대상자를 표기합니다.

〇 결핵검사 결과는 검사일, 실제 수검자 인원수를 작성하며, 검사 결과는 정상 및 결핵의심으로 구분하여 기재합니다. 결핵의심자 발생 시 상세 소속, 지표환자와의 관계 등 상세설명을 작성합니다.

〇 잠복결핵감염검사는 검사방법, 검사일, 실제 수검자 인원수를 작성하며, 검사 결과는 양성/음성으로 구분하여 기재합니다. 잠복결핵감염검사 치료는 양성자 중 치료대상자 및 동의자를 구분하여 작성합니다.

〇 추구검사는 흉부엑스선 검사일, 실제 수검자 인원수, 검사결과를 차수별로 작성합니다.

7. 기타사항

〇 기관 역학조사 중 언론보도에 노출되거나 민원이 발생한 경우 상세히 기술합니다.

<서식 41> 소아청소년 전문 의료기관 의뢰서 (결핵역학조사)

소아청소년 전문 의료기관 의뢰서 (결핵역학조사)
1. 지표환자 소속 기관 정보
기관구분 1		학교				기관구분 2					어린이집
기관명		OOO 어린이집
2. 지표환자 기본 정보
신고일자				2015-01-15				진단명					폐결핵
주증상				기침				증상기간					2주
도말검사	양성+			TB-PCR	양성			배양검사		검사중			약제감수성검사	검사중
3. 담당 보건소
관할 보건소			OO시 OO구 보건소				관할 보건소 담당자		이름			박오송
									전화번호			000-000-0000

◾ 원활한 역학조사를 위해 신속한 검사 진행 및 즉시 결과 회신을 요청합니다.

◾ 결핵진료지침의 근거에 따른 검사 및 진단, 치료를 요청합니다.

◾ 의학적 근거가 불충분한 검사에 대해서는 지원이 불가하오니 아래 지원 가능 범위에 따른 검사를 요청합니다.

※ 기타 결핵과 잠복결핵감염 검사 및 치료에 관한 비용 (비급여항목 포함) 지원 가능.

단, 결핵역학조사반과 사전에 협의된 의료진에 의해 진료를 받은 접촉조사 대상자에 한하여 지원 가능

O   O   O 보  건  소

<서식 42> 가정통신문 - 어린이집, 유치원, 초등학교 (예시)

가 정 통 신 문 – 어린이집, 유치원, 초등학교 (예시)

학부모님 안녕하십니까?

최근 우리 00 학교에 결핵환자가 발생하여 추가 환자가 발생하지 않도록 만전을 기하고 있습니다. 결핵은 호흡기로 전염되는 질병입니다. 발견되지 않은 추가결핵환자를 찾아 치료를 받도록 하고, 잠복결핵감염자가 있는지 확인하여 결핵환자로 의 진행을 예방하기 위해 학교에서 흉부X-선 검사  및 투베르쿨린 검사(TST)를 실시하고자 하오니 적극 협조하여 주시고 가정에서도 학생들이 동요하지  않도록 지도바랍니다.

1. 결핵이란 ?

전염성 있는 결핵환자의 대화, 기침, 재채기, 노래 등에 의해 공기 중으로 나온 결핵균이 숨을 들이 쉴 때 공기와 함께 폐 속으로 들어가 증식하여 발생하는 만성 감염병입니다. 결핵은 폐와 신장, 신경, 뼈 등 우리 몸 속 거의 대부분의 조직이나 장기에서 발병할 수 있지만 그 중에서도 폐조직에 감염을 일으키는 ‘폐결핵’이 대부분(80~90%)을 차지합니다. 환자가 항결핵제를 복용하기 시작한 후 약 2주가 지나면 일반적으로 전염력이 거의 소실되어 일상생활이 가능하며, 항결핵제를 6~9개월동안 꾸준히 복용하면 완치가 가능합니다.

2. 결핵의 증상은 ?

결핵의 가장 대표적인 증상은 기침 및 가래, 미열, 체중감소, 피로감, 식욕부진, 흉통, 호흡곤란 등 입니다. 기침은 결핵 뿐 아니라 감기나 천식, 기관지염 등 호흡기 질환의 가장 흔한 증상이어서 간과하기 쉬우나, 2주 이상 기침을 한다면 결핵의 가능성을 고려하여 가까운 병원 및 보건소에서 검사를 해 보아야 합니다.

3. 결핵균이 우리 몸에 들어오면 모두 결핵환자가 되나요?

결핵균이 몸에 들어와 감염이 되었다고 해도 모두 환자인 것은 아닙니다. 연구 결과 전염성 결핵환자와 접촉한 사람 중에 평균 30%만이 결핵균에 감염되고 감염된 사람 중 90%는 단순히 잠복감염상태를 유지하며, 10%만이 감염 후 환자가 되는 것으로 알려져 있습니다.

4. 잠복결핵감염이라는 것은 무엇인가요?

결핵균이 우리 몸 안에 있으나 면역기전에 의해서 억제되어 있는 상태로 증상도 없고, 흉부 X선 검사도 정상이고, 객담 검사에서도 결핵균이 검출되지 않는 전염력이 없는 상태를 의미합니다.

5. 투베르쿨린 검사(TST, Tuberculin Skin Test)는 무엇인가요?

검사시약을 피부에 주사하여 결핵균에 대한 면역반응을 확인하는 검사방법으로 검사시약 주사 후 48~72시간이 지난 후에 경결의 크기를 자로 측정하여 결핵감염 여부를 확인하는 검사입니다.

6. 투베르쿨린 검사 결과 양성이면 어떻게 하나요?

결핵균에 감염되었다는 것을 의미하며 이런 상태를 잠복결핵감염이라고 합니다. 잠복결핵감염자 중 결핵 발병 고위험군에 속하는 경우에는 결핵발병 확률이 높아 잠복결핵감염 치료를 하게 됩니다. 특히 우리나라의 경우 ʻ소아청소년과학회ʼ 및 ʻ대한결핵및호흡기학회ʼ에서 소아청소년을 결핵 발병 고위험군으로 보고 있으며, 결핵균에 감염되어 질병으로 발전될 위험은 초감염의 시기가 어릴수록 높아서 모든 소아청소년의  잠복결핵감염은 반드시 치료할 것을 권고합니다.

* 현재 우리나라에서는 투베르쿨린 검사결과가 양성일 경우 인터페론감마분비검사(IGRA)를 통해 재확인하는 2단계 검사법을 사용하고 있습니다. 하지만 소아의 경우 IGRA 검사의 효용성 및 정확성이 아직 입증되지 않아 5세 미만의 잠복결핵감염 진단으로 IGRA 검사는 권고하지 않으며, 2~12세 집단시설 역학조사의 경우 결핵 전문역학조사반이 필요하다고 판단하는 경우에 한하여 시행합니다.

7. 반드시 결핵 접촉자 조사에 참여해야 하나요?

결핵은 법정 감염병 제 3군으로 결핵환자와 접촉하여 결핵에 감염되기 쉬운 사람들을 검사하도록 되어있습니다. 특히 집단 생활의 경우 밀폐된 특정 공간(교실 등)을 공유하므로 결핵환자 발생 시 접촉자들이 결핵균에 노출될 위험이 상대적으로 높아 대규모의 전염이 발생할 수 있기 때문에 반드시 검사를 해야 합니다

* 결핵역학조사의 법적 근거 : 결핵예방법 제 10조(결핵 집단발생시의 조치), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리), 감염병 관리 및 예방에 관한 법률 제18조(역학조사).

결핵은 적절한 치료와 관리릍 통해 예방 및 치료가 가능한 질병입니다. 더욱 정확하고 안전한 검사를 위하여 설문지를 보내드리오니 작성하셔서 자녀를 통해 학교로 보내주시기 바라며, 가정에서도 지속적인 관심과 적극적인 협조를 부탁드립니다. 또한 본교에서도 학생들의 건강관리에 최선을 다하겠습니다. 귀댁의 가정에 건강과 행복이 가득하시기를 빕니다.

※ 기타 문의 사항은 : 보건실(☏             ) 로 해주시기 바랍니다.

○    ○     ○         학 교 장

<서식 43> 가정통신문 - 중‧고등학교 (예시)

가 정 통 신 문 – 중․고등학교 (예시)

학부모님 안녕하십니까?

최근 우리 00 학교에 결핵환자가 발생하여 추가 환자가 발생하지 않도록 만전을 기하고 있습니다. 결핵은 호흡기로 전염되는 질병입니다. 발견되지 않은 추가결핵환자를 찾아 치료를 받도록 하고, 잠복결핵감염자가 있는지 확인하여 결핵환자로 의 진행을 예방하기 위해 학교에서 흉부X-선 검사 및 투베르쿨린 검사(TST)를 실시하고자 하오니 적극 협조하여 주시고 가정에서도 학생들이 동요하지 않도록 지도바랍니다.

1. 결핵이란 ?

전염성 있는 결핵환자의 대화, 기침, 재채기, 노래 등에 의해 공기 중으로 나온 결핵균이 숨을 들이 쉴 때 공기와 함께 폐 속으로 들어가 증식하여 발생하는 만성 감염병입니다. 결핵은 폐와 신장, 신경, 뼈 등 우리 몸 속 거의 대부분의 조직이나 장기에서 발병할 수 있지만 그 중에서도 폐조직에 감염을 일으키는 ‘폐결핵’이 대부분(80~90%)을 차지합니다. 환자가 항결핵제를 복용하기 시작한 후 약 2주가 지나면 일반적으로 전염력이 거의 소실되어 일상생활이 가능하며, 항결핵제를 6~9개월동안 꾸준히 복용하면 완치가 가능합니다.

2. 결핵의 증상은 ?

결핵의 가장 대표적인 증상은 기침 및 가래, 미열, 체중감소, 피로감, 식욕부진, 흉통, 호흡곤란 등 입니다. 기침은 결핵 뿐 아니라 감기나 천식, 기관지염 등 호흡기 질환의 가장 흔한 증상이어서 간과하기 쉬우나, 2주 이상 기침을 한다면 결핵의 가능성을 고려하여 가까운 병원 및 보건소에서 검사를 해 보아야 합니다.

3. 결핵균이 우리 몸에 들어오면 모두 결핵환자가 되나요?

결핵균이 몸에 들어와 감염이 되었다고 해도 모두 환자인 것은 아닙니다. 연구 결과 전염성 결핵환자와 접촉한 사람 중에 평균 30%만이 결핵균에 감염되고 감염된 사람 중 90%는 단순히 잠복감염상태를 유지하며, 10%만이 감염 후 환자가 되는 것으로 알려져 있습니다.

4.잠복결핵감염이라는 것은 무엇인가요?

결핵균이 우리 몸 안에 있으나 면역기전에 의해서 억제되어 있는 상태로 증상도 없고, 흉부 X선 검사도 정상이고, 객담 검사에서도 결핵균이 검출되지 않는 전염력이 없는 상태를 의미합니다.

5. 투베르쿨린 검사(TST, Tuberculin Skin Test)는 무엇인가요?

검사시약을 피부에 주사하여 결핵균에 대한 면역반응을 확인하는 검사방법으로 검사시약 주사 후 48~72시간이 지난 후에 경결의 크기를 자로 측정하여 결핵감염 여부를 확인하는 검사입니다.

6. 투베르쿨린 검사 결과 양성이면 결핵균에 감염이 되었다는 의미인가요?

결핵균 감염의 가능성이 높다고 할 수 있습니다. 현재 우리나라에서는 투베르쿨린 검사결과가 양성일 경우 인터페론감마분비검사(IGRA)를 통해 재확인하는 2단계 검사법을 사용하고 있습니다. 따라서 투베르쿨린 검사 상 양성인 접촉자는 IGRA 검사를 시행하게 됩니다. 단, 투베르쿨린 검사 결과 15mm이상의 경결이 발생할 경우에는 결핵균 감염의 강한 증거이므로 잠복결핵감염 치료를 실시해야 합니다.

7. 인터페론감마 분비검사가 무엇인가요?

인터페론감마 분비검사 결핵균에 감염되었을 때 몸에서 분비되는 인터페론감마라는 물질을 측정함으로써 결핵감염 여부를 확인하는 방법입니다. 검사방법은 채혈을 통하여 결핵감염 여부를 판단합니다.

8 인터페론감마 분비검사 결과 양성이면 어떻게 하나요?

결핵균에 감염되었다는 것을 의미하며 이런 상태를 잠복결핵감염이라고 합니다. 특히 우리나라의 경우 ʻ소아청소년과학회ʼ 및 ʻ대한결핵및호흡기학회ʼ에서 소아청소년을 결핵 발병 고위험군으로 보고 있으며 잠복결핵감염자의 경우 반드시 치료할 것을 권고하고 있습니다.

9. 반드시 결핵 접촉자 조사에 참여해야 하나요?

결핵은 법정 감염병 제 3군으로 결핵환자와 접촉하여 결핵에 감염되기 쉬운 사람들을 검사하도록 되어있습니다. 특히 집단 생활의 경우 밀폐된 특정 공간(교실 등)을 공유하므로 결핵환자 발생 시 접촉자들이 결핵균에 노출될 위험이 상대적으로 높아 대규모의 전염이 발생할 수 있기 때문에 반드시 검사를 해야 합니다

* 결핵역학조사의 법적 근거 : 결핵예방법 제 10조(결핵 집단발생시의 조치), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리), 감염병 관리 및 예방에 관한 법률 제18조(역학조사).

적절한 치료와 관리릍 통해 결핵은 예방 및 치료가 가능한 질병입니다. 더욱 정확하고 안전한 검사를 위하여 설문지를 보내드리오니 작성하셔서 자녀를 통해 학교로 보내주시기 바라며, 가정에서도 지속적인 관심과 적극적인 협조를 부탁드립니다. 또한 본교에서도 학생들의 건강관리에 최선을 다하겠습니다.

※ 기타 문의 사항은 : 보건실(☏             ) 로 해주시기 바랍니다.

○    ○     ○         학 교 장

<서식 44> 결핵접촉자조사 대상자 통지서(대학교 용)

결핵접촉자조사 대상자 통지서(대학교 용)

안녕하십니까?

최근 귀하께서 접촉할 수 있는 범위 내에서 전염성 결핵환자가 발생하였습니다.

결핵은 호흡기로 전염되는 감염성질환으로 보건당국과 대학당국에서는 결핵의 전파 차단 및 예방을 위해 관리에 만전을 기하고 있습니다.

결핵은 적절한 치료와 관리릍 통해 예방 및 치료가 가능한 질병입니다. 따라서 관할보건소는 최근 전염성 결핵환자와 접촉한 적이 있는 접촉자에 대한 검사를 실시하여 발견되지 않은 추가결핵환자를 찾아 치료를 받도록 하고, 잠복결핵감염자가 있는지 확인하여 결핵환자로의 진행을 예방하려 합니다.

아래에 개별검사 날짜 및 방법, 장소 등을 안내해 드리오니 반드시 검사를 받으시어 결핵감염 여부를 확인받으시길 바랍니다. 이 검사는 결핵예방법 제 10조(결핵 집단발생시의 조치), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리), 감염병 관리 및 예방에 관한 법률 제18조(역학조사) 에 의거하여 시행되며 귀하의 선택에 따라 검사 여부를 결정할 수 없음을 알려드립니다. 같은 법 제 79조에 의거하여 역학조사를 거부.방해 또는 기피할 시에는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있음을 알려드립니다.

- 아     래 -

1. 검사대상자

이름	OOO	기관명	OO대학	소속	OO학과

2. 검사장소 : OO시 OO구 보건소 O층 결핵실 (TEL.                 )

3. 검사종류 및 날짜

	종류	목적	일시	시간
1	흉부 X선 검사	결핵질환 여부 확인	0000.00.00	-
2	객담검사	결핵질환 여부 확인
3	인터페론감마분비검사	잠복결핵감염 여부 확인

○○○보건소장	직인

<서식 45> 결핵검사 안내문 (개별검사 대상자용)

결핵검사 안내문 (개별검사 대상자용)

1. 결핵이란 ?

전염성 있는 결핵환자의 대화, 기침, 재채기, 노래 등에 의해 공기 중으로 나온 결핵균이 숨을 들이 쉴 때 공기와 함께 폐 속으로 들어가 증식하여 발생하는 만성 감염병입니다. 결핵은 폐와 신장, 신경, 뼈 등 우리 몸 속 거의 대부분의 조직이나 장기에서 발병할 수 있지만 그 중에서도 폐조직에 감염을 일으키는 ‘폐결핵’이 대부분(80~90%)을 차지합니다. 환자가 항결핵제를 복용하기 시작한 후 약 2주가 지나면 일반적으로 전염력이 거의 소실되어 일상생활이 가능하며, 항결핵제를 6~9개월동안 꾸준히 복용하면 완치가 가능합니다.

2. 결핵의 증상은 ?

결핵의 가장 대표적인 증상은 기침 및 가래, 미열, 체중감소, 피로감, 식욕부진, 흉통, 호흡곤란 등입니다. 기침은 결핵 뿐 아니라 감기나 천식, 기관지염 등 호흡기 질환의 가장 흔한 증상이어서 간과하기 쉬우나, 2주 이상 기침을 한다면 결핵의 가능성을 고려하여 가까운 병원 및 보건소에서 검사를 해 보아야 합니다.

3. 인터페론감마 분비검사가 무엇인가요?

결핵균에 감염되었을 때 몸에서 분비되는 인터페론감마라는 물질을 측정함으로써 결핵감염 여부를 확인하는 방법입니다. 검사방법은 채혈을 통하여 결핵감염 여부를 판단합니다.

4. 잠복결핵감염검사결과 양성이면 어떻게 하나요?

결핵균에 감염되었다는 것을 의미하며 이런 상태를 잠복결핵감염이라고 합니다. 잠복결핵감염이란 결핵균이 우리 몸에 들어왔지만 활동이 약하거나 멈춰있는 상태이며, 마치 균이 잠자고 있는 것 같다 하여 잠복결핵감염이라고 합니다.  잠복결핵감염 상태인 사람의 폐 속에는 소수의 결핵균만 존재하기 때문에 결핵치료와 달리 한 두 가지 결핵약을 수개월간 복용하면 결핵으로 발병하는 것을 예방할 수 있습니다. 또한 잠복결핵감염에서 활동성 결핵으로 발병하는 사람의 50%가 최근 감염 후 1~2년 내에 발병하므로 잠복결핵감염 치료를 통해 결핵으로의 이환을 예방할 수 있습니다.

5. 반드시 결핵 접촉자 조사에 참여해야 하나요?

집단 생활의 경우 밀폐된 특정 공간(교실 등)을 공유하므로 결핵환자 발생 시 접촉자들이 결핵균에 노출될 위험이 상대적으로 높아 대규모의 전염이 발생할 수 있기 때문에 반드시 검사를 해야 합니다.

<서식 46> 의료기관 결핵 접촉자조사서

의료기관 결핵 접촉자조사서

1. 조사자정보

기관명	O O 대학병원	소속	O O O과	이름	O O O	연락처	00-000-0000

2. 환자 정보

기관명	O O 대학병원	이름	O O O	성별/나이	여/28	주증상 (기간)	기침 (3주)
진단명	폐결핵	진단일	2017.1.5	입원일	해당없음	업무 일시 제한일	2017.1.5
전염성 기간 추정		2016.10.12.~ 2017.1.4		직종	간호사	근무부서	소화기내과 병동(A병동)

3. 접촉자 정보

구분	접촉시간	접촉자수	대상
밀접접촉자	4시간/주	10명	소화기 내과 A병동 간호사
일상접촉자	1시간/주	2명	소화기 내과 A병동 보조인력

4. 접촉자조사 계획

접촉자 구분	인원	검사 방법	검사 사유
소화기 내과 A병동 간호사	10	흉부 X선 검사, repeated IGRA	지표환자와 동일 부서 근무자 (인수인계 실시, 매월 conference 함께 참석)
소화기 내과 A병동 보조인력	2	흉부 X선 검사	지표환자와 동일 부서 근무자

5. 접촉자 명단 서식

기관명	신분	소속	병동	호실	기타	이름	주민번호	나이	접촉강도
00대학병원	2	**과	A		수간호사	이가나	123456-7890123	45	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	김다라	123456-7890124	28	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	최마바	123456-7890125	29	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	김일번	223456-7890123	30	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	박이번	223456-7890124	29	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	최삼번	223456-7890125	30	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	최마바	123456-7890125	32	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	김일번	223456-7890123	33	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	박이번	223456-7890124	35	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	정일번	223456-7890125	38	1
00대학병원	4	**과	A		보조원	홍이번	223456-7890125	50	2
00대학병원	4	**과	A		보조원	주삼번	223456-7890125	48	2

* 신분 : 1-의사, 2-간호사, 3-그외 의료기사 등, 4-기타의료기관종사자, 5-환자,  *  접촉강도 : 1-밀접, 2-일반

-----------------------------------------------------------------------

6. 접촉자 조사 결과

기관명	이름	흉부X선		TST		IGRA		최종진단
		초회	추구	1차	2차	1차	2차	정상/활동성결핵 /잠복결핵감염
		17.1.9	17.4.3	. .	. .	17.1.9	17.3.16
00대학병원	이가나	정상	결핵의심	-	-	1.478	-	활동성결핵
00대학병원	김다라	정상	정상	-	-	0.244	2.327	잠복결핵감염
00대학병원	최마바	정상	정상	-	-	0.123	0.133	정상

7. 잠복결핵감염자 치료결과

기관명	이름	과거력	LTBI 치료유무	LTBI 치료방법	치료 시작일	치료 완료여부	퇴록일
00대학병원	김다라	없음	유	3HR	2017.3.1	완료	2017.5.31
00대학병원	박이번	없음	유	3HR	2017.3.1	중단/ 간기능이상	2017.4.1

*  과거력 : 과거TB, 과거 LTBI, 없음

* LTBI치료방법 : 9H, 4R, 3HR

* 치료완료여부 : 완료, 중단/비협조, 중단/간기능 이상, 중단/피부이상, 중단/혈소판이상, 중단/기타, 미확인(전출 등)

<서식 47> 잠복결핵감염 치료 동의서 (예시)

잠복결핵감염 치료 동의서 (예시)

잠복결핵감염이란?

폐로 결핵균이 들어왔지만 아직 결핵의 발병으로 진행하지 않은 상태이다.

아직 폐의 손상이 없어서 흉부엑스선 검사에서 정상이며, 결핵균이 밖으로 배출되지도 않는 상태이고, 따라서 타인에 대한 전염력도 없는 상태이다. 이런 특성으로 흉부엑스선 검사 및 객담검사 등으로  진단할 수 없고, 투베르쿨린 피부 반응검사 및 IGRA 검사 등으로 진단한다.

잠복결핵감염으로 확인된 접촉자의 경우 10-20% 정도 활동성결핵으로 발병할 수 있는데, 발병자의 50%  이상이 감염 후 1~2년 이내에 발병하므로 접촉자 조사 후 잠복결핵감염 치료를 통해 활동성결핵의 발병을 효과적으로 예방할 수 있다.

결핵이 발병한 경우 4가지 약을 장기간 복용해야 하지만 잠복결핵 감염의 상태에서 치료를 받으면  1가지(또는 2가지) 약제로 치료가 가능하며 잠복결핵감염 치료를 끝까지 받는 경우 결핵으로 발병할  확률을 약 90-95% 까지 예방할 수 있다.

1. 본인은 이번 잠복결핵감염 검사에서 양성의 결과가 나왔음을 통보 받고 잠복결핵감염에 대해 아래와 같은 형식으로 설명을 들었습니다.

집단설명회 (                  )   보건소의 개별 설명 (                 )   기타(                   )

2.  본인은  잠복결핵감염에 대한 설명을 듣고 이해하였습니다.

예 (          )          아니오 (           )

3. 본인은 잠복결핵감염 치료방법 및 부작용(피부증상, 간독성, 혈소판 감소등) 에 대한 설명을 듣고 이해했습니다.

예 (          )          아니오 (           )

4.  잠복결핵감염 치료에 동의하고, 향후 보건 당국의 치료 및 관리에 적극적으로 협조하겠습니다. (             )

잠복결핵감염 치료에 동의하지 않고, 향후 결핵이 발병하더라도 학교 당국 및 보건 당국에 이의를 제기하지 않겠습니다.

(            )

년        월        일

학교     학년     반     번

학 생 성명:                     (서명) , 학부모 성명:                   (서명)

학 교 장 귀하                 보건소장 귀하

<서식 48> Treatment Consent Form of LTBI

Treatment Consent Form of LTBI

What is LTBI(Latent Tuberculosis Infection?

Mycobacterium tuberculosis comes into the lung, but it does not have active tuberculosis disease. Therefore, the lung does not get damaged yet, so it appears normal on a CXR(Chest X-ray) as well as the Mycobacterium tuberculosis is not emitted outside from the body. Thus, people with LTBI are not infectious and cannot spread the TB infection to others. The LTBI cannot be diagnosed using the CXR(Chest X-ray) and sputum examination because of the above reasons, so it can be diagnosed with TST(Tuberculin Skin Test) reactions and IGRA(Interferon-Gamma Release Assays). If TB disease occurs, patients have to take four major drugs for long term. On the other hand, it is possible to treat with one or two drugs on the LTBI. So, the completed treatment of LTBI can reduce the risk of active TB in infected people by up to 90-95%.

1.  I recently got positive results on the examination of LTBI and have been informed about LTBI.

Yes (          )          No (           )

2. I understand the explanation about LTBI

Yes (          )          No (           )

3. I understand the explanation of LTBI treatment and side effect, hepatotoxicity, thrombocytopenia.

Yes (          )          No (           )

4.  Choose eitehr one of the below and signature the bracket.

▸ I agree with the treatment of LTBI and will cooperate with the treatment as well as management of health authorities from now on.  (                  )

▸ I do not agree with the treatment of LTBI and do not raise objections to health authorities in spite of occurring active TB disease from now on. (                   )

Year        Month       Day

School     Grade     Class     Number

Student Name:                     (signature) , Parents Name:                   (signature)

Principal                 Head of Public Health Center

<서식 49> 잠복결핵감염 치료자 기본 문진표

잠복결핵감염 치료자 기본 문진표

□ 기본정보

이름		생년월일
키/몸무게	/	잠복결핵감염 치료 부작용 관련 요관찰군
치료 시작일		치료 법	9H, 3HR, 4R, 3HP
기저질환		흉부 X선 검사 결과
치료 전 검사 ( 월 일)	AST( ), ALT( ), 혈소판( ), 빌리루빈( ), BUN( ), Cr( )
치료 후 검사 ( 월 일)	AST( ), ALT( ), 혈소판( ), 빌리루빈( ), BUN( ), Cr( )

□ 문진표

1. 처방된 잠복결핵감염 치료약을 꾸준히 복용하셨습니까?

① 예       ② 아니오(중단기간:                           )

2. 최근 한 달간 잠복결핵감염 치료약을 제외하고 복용한 약이 있습니까?

① 예(종류:                              )       ② 아니오

3. 최근 한 달간 음주습관은 어떠셨습니까?

① (거의) 마시지 않는다.    ② 일주일에 1-2회 마신다.

③ 일주일에 3회 이상 마신다.

4. 눈의 흰자위나 피부, 소변, 몸이 노랗게 보이는 등의 증상이 있습니까?

① 예(기간:                              )       ② 아니오

5. 지난 한 달 동안 피로, 오심, 구토, 발열, 오한, 복통, 몸살 등 불편한 증상이 있었습니까?

① 예(기간:                              )       ② 아니오

6. 지난 한 달 동안 몸무게의 변화 또는 몸이 붓는 증상이 있었습니까?

① 예(                                  )       ② 아니오

7. 지난 한 달 동안 피부질환이나 손발이 저린 증상을 경험한 적이 있습니까?

① 예(                                  )       ② 아니오

8. 약간 스쳐도 멍이 잘 들고 코피 등 출혈이 되는 경우가 자주 있습니까?

① 예          ② 아니오

9. 지난 한 달 동안 위의 증상 외에 다른 증상이 있었습니까?

① 예(기타 증상:                         )       ② 아니오

※ 4번-9번 항목의 답변이 ‘예’인 경우 부작용 가능성에 대한 철저한 평가 필요

검   진   일 :     년     월    일

담 당 의 사 :                 (인)

<서식 50> 잠복결핵감염 치료자 전원 협조 요청서

잠복결핵감염 치료자 전원 협조 요청서

1. 잠복결핵감염치료 대상자 기본 정보

이 름				생년월일
연락처		TEL. H.P
키				몸무게
초회 흉부X-선		1차 TST		IGRA		2차 TST
실시일	결과	실시일	결과	실시일	결과	실시일	결과
. . .		. . .	mm	. . .	IU/mL	. . .	mm

2. 지표환자 기본 정보 및 담당 보건소

도말검사		TB-PCR		배양검사		약제감수성검사
발견경로			기타 특이사항

3. 잠복결핵감염 치료 내역

치료 시작일	. . .	치료방법	9H( ), 3HR( ), 4R( ), 12HRfp( )
치료 전 검사	검 사 일 ( . . . )	1.간기능	AST/ALT ( / ), Bilirubin ( )
		2.일반혈액	Hb/Hct. ( / ), PLT ( )
		3.흉부엑스선
치료 후 검사 (1)	검 사 일 ( . . . )	1.간기능	AST/ALT ( / ), Bilirubin ( )
		2.일반혈액	Hb/Hct. ( / ), PLT ( )
		3.흉부엑스선
치료 후 검사 (2)	검 사 일 ( . . . )	1.간기능	AST/ALT ( / ), Bilirubin ( )
		2.일반혈액	Hb/Hct. ( / ), PLT ( )
		3.흉부엑스선
기타 검사 결과*

* 잠복결핵감염 치료 중 상기 검사 항목 이외에 참고 할 수 있는 검사 결과 기술 (BUN/Cr 등)

우리 기관에서 치료중인 대상자에 대한 자료를 첨부하오니 참고하시어

잠복결핵치료를 완료할 수 있도록 협조 부탁드립니다.

O   O   O 보  건  소

<서식 52> 인수공통결핵 의심 시 발생 보고

인수공통결핵 의심 시 발생 보고

□ 발생개요

▸ 진단일(년/월/일)

▸ 신고일(년/월/일)

▸ 지표동물 정보

- 종류(축종 :     품종 :      )

- 두수(사육 :     검사 :   양성판정 :     살처분/폐사 :   /   )

▸ 발생 경위

□ 발생시설

▸ 시설(농장)명/농장주명 :

▸ 소재지 :

▸ 총인원 :

□ 향후대책

검사 종류	검사 범위	검사 대상자(명)	검사예정일
흉부 X선 검사
객담검사
기타

<서식 53> 인수공통결핵 의심 시 역학조사 결과 보고

인수공통결핵 의심 시 역학조사 결과 보고

□ 발생개요

▸ 진단일(년/월/일)

▸ 신고일(년/월/일)

▸ 지표동물 정보

- 종류(축종 :     품종 :      )

- 두수(사육 :     검사 :   양성판정 :     살처분/폐사 :   /   )

▸ 발생 경위

□ 발생시설

▸ 시설(농장)명/농장주명 :

▸ 소재지 :

▸ 총인원 :

□ 조치사항

검사 종류	검사 범위	검사 대상자(명)	검사 일
흉부 X선 검사
객담검사
기타

□ 결과

구분	발견(명)	치료(명)	비고*
결핵

* 비고란에는 시설(농장)내 농장주, 직원별로 치료대상자를 구분하여 명시

□ 향후계획

▸ 추구검사 일정

<서식 54> 노인 결핵 검진 결과보고

시·도명(담당자/연락처) :

구분		구분		흉부 X선 검진자 수(명)	유소견자 수(명)	*결핵환자 (최종진단결과) 수(명)	비고
		시설/검진장소/그외
시·도 계
○ ○ ○ 보 건 소	보건소 계
	검진시설	소계
		시설명	○○○○
		시설명	○○○○
	시설외 검진	소계
		읍면동	○○ 읍․면․동
		읍면동	○○ 읍․면․동
	그외

* 결핵환자 수 : 결핵환자의 최종검진결과가 나오지 않은 대상자는 우측 비고란에 현재 추구검사 및 관리 진행 상태를 기재 (예: 1명 객담검사 진행 중)

<서식 55> 기숙사 입소 학생 결핵검진 결과보고

◦시·도명(담당자/연락처)

구분		학교 현황								흉부 X선 검진 현황
		기숙사 설치 학교명 및 학교수		전체 학생 수(명)			대상인원 수(명) (입소자 수)			검진자 수(명)			유소견자 수(명)			*결핵환자 (최종진단결과) 수 (명)			비고
				계	내국인	외국인	계	내국인	외국인	계	내국인	외국인	계	내국인	외국인	계	내국인	외국인
시 · 도 계	소계	(예시) 2		400	200	200	200	100	100	200	100	100	20	10	10	3	2	1
	중학교 계	(예시) 1		200	100	100	100	50	50	100	50	50	10	5	5	3	2	1
	고등학교 계	(예시) 1		200	100	100	100	50	50	100	50	50	10	5	5	0	0	0
	대학교 계
	기타학교 계
○ ○ ○ 보 건 소	소계	2		400	200	200	200	100	100	200	100	100	20	10	10	3	2	1
	중학교	소계	1	200	100	100	100	50	50	100	50	50	10	5	5	3	2	1
		학교명	○○중학교	200	100	100	100	50	50	100	50	50	10	5	5	3	2	1
		학교명	○○중학교
	고등학교	소계	1	200	100	100	100	50	50	100	50	50	10	5	5	0	0	0
		학교명	○○고등학교	200	100	100	100	50	50	100	50	50	10	5	5	0	0	0
		학교명	○○고등학교
	대학교	소계
		학교명	○○대학교
		학교명	○○대학교
	기타학교	소계
		학교명	○○학교
		학교명	○○학교
* 결핵환자 수 : 결핵환자의 최종검진결과가 나오지 않은 대상자는 우측 비고란에 현재 추구검사 및 관리 진행 상태를 기재 (예: 1명 객담검사 진행 중)

<서식 57> 결핵 검진 확인서(보건소용)

결핵 검진 확인서
성명(Name)	성별(Sex) □ 남(M) □ 여(F)
출생일(Date of Birth)	전화번호(Phone Number)
여권번호(Passport Number)	한국 내 주소(Address in KOREA)

결핵 검진

1. 검사일시       년    월     일

2. 흉부 X선 검사 결과

A. 정상* □

* 결핵과 무관한 유소견의 경우 ‘정상’에 표시

B. 활동성 결핵 □

C. ‘비활동성 결핵’ 등 결핵이 의심되는 유소견* □ → 3번 검사 실시

* 판독의 또는 검진 담당의가 추가 객담검사가 필요하다고 판정한 경우

3. 객담 검사 (TB-PCR, Xpert MTB/RIF, 배양 검사 등)

E. 결핵균(MTB) 양성 □,    F. 결핵균(MTB) 음성 □

* ‘F’에 해당하는 경우 객담 배양검사 추가 실시 여부는 담당의사가 판단함

4. 판정

□ 결핵환자(B or E)      □ 결핵환자 아님(A or F)

□ 결핵판정 보류*(F)

* ‘F’이지만 담당 의사가 객담 배양검사 결과 추가 확인 때까지(1-2개월 소요) 판정을 보류한 경우

위 사람에 대한 결핵 검진을 위와 같이 확인합니다.

년     월      일

___________보건소장 (직인)

<서식 58> 결핵 치료경과 확인서(보건소용)

결핵 치료경과 확인서
성명(Name)	성별(Sex) □ 남(M) □ 여(F)
출생일(Date of Birth)	전화번호(Phone Number)
여권번호(Passport Number)	한국 내 주소(Address in KOREA)

결핵 치료경과

1. □ 치료 중 → 2번            □ 치료 종료  → 3번

2. 치료 순응도

A. □ 치료 순응자

B. □ 치료 비순응자

사유)  □ 치료 거부

□ 치료 중단

3. 치료 종료 (치료 결과)

: □ 완치      □ 완료      □ 기타 (                         )

위 사람에 대한 결핵 치료경과를 위와 같이 확인합니다.

년     월      일

___________보건소장 (직인)

<서식 59> 접수증

접 수 증
성명(Name)	성별(Sex) □ 남(M) □ 여(F)
출생일(Date of Birth)	여권번호(Passport Number)
위 사람은 결핵 검진 결과가 나오기 전 체류기간이 만료되는 대상자로 현재 본 보건소에서 결핵 검진이 의뢰되어 검사 중임을 알려드립니다. 검진 결과가 확인된 후 년 월 일 이후에 결핵 검진 확인서 제출이 가능합니다. 년 월 일 ____________________ 보건소장 (직인) ______ 출입국관리사무소장 귀하

<서식 60> 결핵 검진 확인서(보건소 외 검사기관용)

결핵 검진 확인서
성명(Name)	성별(Sex) □ 남(M) □ 여(F)
출생일(Date of Birth)	전화번호(Phone Number)
여권번호(Passport Number)	한국 내 주소(Address in KOREA)

결핵 검진

1. 검사일시 :      년    월     일

2. 흉부 X선 검사 결과 : 정상* □

* 결핵과 무관한 유소견의 경우 '정상’에 표시

위 사람에 대한 결핵 검진 결과를 위와 같이 확인합니다.

년     월      일

검사기관장 (직인)

<서식 61> 잠복결핵감염 검진 안내문 (보건소→검진대상자)

잠복결핵감염 검진 안내문

<1/2>

□ 잠복결핵감염이란?

▶ 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)에 감염되어 있지만 현재 결핵이 발병하지 않은 상태입니다.

▶ 잠복결핵감염은 결핵과는 다르게 증상이 없고, 몸 밖으로 결핵균이 배출되지 않아 다른 사람에게 결핵균을 전파하지 않습니다.

따라서 잠복결핵감염자에 대하여 ‘업무 종사 일시제한, 취업 거부’ 등 사회격리 규제가 불필요하므로 (결핵예방법 제13조), 이로 인하여 차별하거나 불이익을 주지 않도록 주의하여야 합니다.

< 잠복결핵감염과 결핵의 비교 >

구 분	잠복결핵감염	결핵
증상 유무	전혀 없음	2주 이상 기침, 발열, 수면 중 식은땀, 가슴통증(흉통), 체중감소, 피로, 식욕감퇴, 객혈 등의 증상이 하나 이상 나타나며, 초기에는 증상이 없을 수도 있음
전염성 여부	전혀 없음	(전염성 결핵인 경우) 기침이나 대화를 통해 공기 중으로 전파 * 결핵은 6개월 이상 치료하면 완치가 가능하며, 치료 시작 후 약 2주가 경과하면 전염력이 소실됨
환자 여부	환자 아님	환자
신고 의무	해당 없음	법적 의무 * 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제11조(의사등의 신고), 제12조(그 밖의 신고의무자) 및 결핵예방법 제8조(의료기관등의 신고의무)

□ 잠복결핵감염의 진단과 치료

▶ 잠복결핵감염은 결핵균의 감염 여부와 균의 활동성 여부를 확인한 후에 최종 진단합니다.

<2/2>

▶ 잠복결핵감염자는 면역력이 약해지면 결핵으로 발병할 수 있어, 적절한 검진과 치료를 통하여 결핵 발병을 사전에 예방하는 것이 중요합니다. (결핵균 감염자의 약 10%가 평생에 걸쳐 결핵으로 발병)

▶ 전문가의 권고에 따라 잠복결핵감염 치료를 완료하면 결핵으로 발병하는 것을 60~90% 예방할 수 있습니다.

▶ 잠복결핵감염 치료는 1~2가지 항결핵제를 3~9개월간 복용합니다.

□ 생활 속 결핵예방 수칙

▶ 결핵은 결핵균이라는 세균에 의해서 발생하는 감염병(전염병)입니다. 전염성 결핵환자가 말을 하거나, 기침 또는 재채기를 할 때 결핵균이 공기 중에 나와 있다가 다른 사람이 숨을 쉴 때 공기와 함께 몸속으로 들어가면서 전염됩니다. 이 때 다른 사람의 몸속으로 들어간 결핵균은 숨어 있다가 면역력이 떨어지면 활발하게 증식하면서 결핵을 일으킵니다.

▶ 다음은 생활 속 결핵예방 수칙입니다.

<서식 62> 잠복결핵감염 검진 및 정보 이용 동의서 (검진대상자→보건소)

잠복결핵감염 검진 및 정보 이용 동의서

대상자 정보	성 명
	주민등록번호	-	휴대폰번호
	주 소
	소속 기관 구분	□ 의료기관 □ 산후조리원 □ 아동복지시설 □ 어린이집 □ 유치원 □ 초등학교 □ 중학교 □ 고등학교 □ 기타 ( )
	소속기관명	(소재지: 시·도 시·군·구)
	직 군	예) 교사, 사무직원, 의사, 간호사, 간호조무사 등

* 해당사항에 표시하여 주시기 바랍니다.

사전 문진표	과거 결핵 및 잠복결핵감염 치료 이력	□ 결핵으로 치료 중이거나 치료 받은 적이 있다. (체크한 경우) 년도 치료 완료 □ 잠복결핵감염으로 치료 중이거나 치료 받은 적이 있다. (체크한 경우) 년도 치료 완료
	과거 잠복결핵감염 검진실시이력	□ 없음 □ 있음 (있음에 체크한 경우) 년도 검진
	주사 공포증 (Needle Shock)으로 기절한 경험	□ 없음 □ 있음
[안내 사항] - 검진 결과의 통보 방법: 검진 결과는 검사 후 1개월 이내에 개별적으로 알려드리며, 제3자에게 제공하지 않습니다. (잠복결핵감염 검진 실시 여부를 기관에 통보할 수 있으나, 이 경우 수검여부만 포함하며 개인의 검진 결과(양성/음성)는 제공하지 않습니다.) 단, 의료기관종사자 검진결과는 귀하의 소속 의료기관으로 제공되어 결핵 예방법 시행규칙 제4조(결핵검진등의 주기 및 실시방법)에 해당하는 잠복결핵감염 검진결과로 사용됩니다. - 검진 결과를 문자메시지 등으로 통보하므로 본인의 연락처를 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.
□ 제공 정보의 내용과 활용 범위: 귀하의 정보는「개인정보보호법」,「의료법」,「결핵예방법」의 비밀준수의 의무에 따라, 결핵예방법에 따른 국가결핵관리사업의 범위 내에서만 활용되며, 그 외의 용도로 제공‧활용되지 않습니다. ○ 제공처 : 관할 보건소, 질병관리본부, 질병관리본부 결핵관리사업 위탁수행기관 (단체검진의 경우 소속 기관에 검사 실시 여부만을 제공) (단, 의료기관 종사자 검진결과는 소속의료기관의 잠복결핵감염 검진관련 부서, 대상자 소속 부서장 등에게 제공) ○ 제공 정보의 내용 : 개인식별정보(이름, 주민등록번호, 이동전화번호, 직업 등) 및 검진·치료정보(잠복결핵감염 검진·치료 결과 등) ○ 활용 범위 : 결핵 및 잠복결핵감염 예방‧관리(예방교육, 상담, 건강관리를 위한 서비스 제공) 및 사업 평가 ○ 활용 근거 : 결핵예방법 제6조(결핵통계사업), 제7조(결핵환자관리사업 등) 및 같은 법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

본인은 잠복결핵감염 검진을 받고, 개인식별정보와 검진 및 치료 정보가 위와 같이 제공·활용되는 것에 동의합니다.

년    월    일

성 명 : _________________(서명)

<서식 63> 잠복결핵감염 검진 결과 통지서<개인용> (보건소→수검자)

잠복결핵감염 검진 결과 통지서 <개인용>

가 . 검사대상자

1) 이    름 :

2) 생년월일 :

3) 성    별 :

나. 잠복결핵감염 검진 결과

1) 검사방법 :   □ TST     □ IGRA

2) 검 사 일 :

3) 검사결과 :

다. 추가 검사 결과 (필요 시)

1) 검사방법 :   □ TST     □ IGRA

2) 검 사 일 :

3) 검사결과 :

라. 흉부 X선 검사

1) 검 사 일 :

2) 검사결과 :

마. 최종진단

□ 정상       □ 잠복결핵감염       □ 결핵

바. 기타의견 (필요 시)

년   월   일

직

인

○  ○  ○  보 건 소 장

<서식 64> 잠복결핵감염 검진 결과 통지서<기관용> (보건소→검진대상기관)

잠복결핵감염 검진 결과 통지서 <기관용>

귀 기관의 직원을 대상으로 실시한

잠복결핵감염 검진 결과를 다음과 같이 알려드립니다.

※ 개인별 검사결과는 본인에게 개별 통보하며, 기관에는 아래 정보 이외에는 제공하지 않습니다.

□ 대 상 기 관:
□ 검 진 기 간:	년 월 일 ∼ 년 월 일
□ 검 진 기 관:
□ 수 검 자 수:
□ 수검자 명단:

성명	생년월일	성별	연락처	수검일

년   월   일

직

인

○  ○  ○  보 건 소 장

<서식 65> 잠복결핵감염 검진 확인서 (보건소→수검자 요청 시)

잠복결핵감염 검진 확인서

수검자 정보
성 명		생년월일	YYYY/MM/DD
성 별	□ 남 □ 여	전화번호
수검 정보
검진기관명		검진일	YYYY/MM/DD

잠복결핵감염 검진을 위와 같이 받았음을 확인합니다.

년   월   일

○  ○  ○  보 건 소 장

직인

<서식 66> 잠복결핵감염 치료 안내문 (보건소→치료대상자)

잠복결핵감염 치료 안내문

(1/2)

잠복결핵감염은 결핵균이 우리 몸에 있지만 활동을 하지 않는 상태로 결핵의 증상이 없고 다른 사람에게 전파를 시키지 않습니다. 다만, 잠복결핵감염 상태에서 면역력이 떨어지면 결핵으로 발병할 가능성이 높기 때문에 치료를 권장하며 약제를 복용하면 결핵으로 발병하는 것을 약 60-90% 예방할 수 있습니다.

잠복결핵감염 치료를 시작하게 되면, 정기적으로 병원을 방문하여 치료를 받아야 하며 매일 꾸준히 약을 복용하여야 합니다. 치료 중 부작용이 나타나면 약제 복용을 중단하고 즉시 담당 의사와 상의하도록 합니다. 자세한 잠복결핵감염 치료 절차 및 방법은 아래의 내용을 참고하여 주시기 바랍니다.

‣ 치료 전 병력 확인 및 검사

- (병력확인) 담당의사가 치료여부를 확인하기 위해 질병이나 복용 중인 약제를 확인합니다. 특히, 과거 간질환이나 간기능 이상, 간염력 등이 있는 경우 치료결정에 중요한 정보이므로 반드시 담당의사에게 알려주시기 바랍니다.

- (사전검사) 부작용 발생을 최소화하기 위하여 치료 전 혈액검사를 받게 됩니다.
(간기능검사, 일반혈액검사, 신기능검사 등)

‣ 치료 방법과 주기적 검사

- (치료요법)

치료 요법		복용 기간 (횟수)	복용 주기
3개월 이소니아지드 + 리팜핀	(3HR)	3개월 ( 90회)	매일
4개월 리팜핀	(4R)	4개월 (120회)	매일
9개월 이소니아지드	(9H)	9개월 (270회)	매일

- (치료방법) 일반적으로 항결핵약제를 3∼4개월(최대 9개월) 처방받아 복용하게 됩니다. 개인별 검사결과 및 건강상태 등을 고려하여 치료요법을 담당의사가 결정하며, 약제는 일반적으로 1개월 분량으로 처방받습니다.

- (모니터링) 치료경과를 확인하기 위하여 주기적으로 치료기관을 방문하여 담당의사의 진료를 받게 됩니다.

(2/2)

‣ 치료 부작용

- 잠복결핵감염 치료제는 대부분 안전하다고 알려져 있지만 일부 부작용을 유발할 수도 있습니다. 다음 중 어느 증상이라도 나타낼 경우, 즉시 약제 복용을 중단하고 치료기관으로 연락하여 조치를 받도록 합니다. (리팜핀을 드시는 경우 소변색이 붉게 변할 수 있습니다. 그러나 이는 리팜핀의 대사과정에서 그 부산물이 소변을 통해 배출되는 자연적인 과정으로서 걱정하지 않으셔도 됩니다.)

- 발생 가능한 부작용

약 제		부 작 용
이소니아지드 (Isoniazid)		손, 발 저림, 피부발진, 가려움증, 구역, 구토, 설사, 복통 황달(피부 또는 눈)
리팜핀 (Rifampin)		피부발진, 가려움증, 독감 증상(고열, 오한, 어지럼증, 호흡곤란 등), 구역, 구토, 설사, 복통, 황달(피부 또는 눈)

※ 부작용 발생 시 연락처: 00000 보건소 (☎ 000-0000)
(반드시 연락 가능한 보건소 연락처를 기재하여 안내)

※ 복약관련 주의사항

- 잠복결핵감염 치료의 최대 효과를 내기 위해서 항결핵약제는 의사의 지시에 따라 정해진 시간에 규칙적으로 복용하는 것이 중요합니다. 만약 정해진 복용시간에 복용하지 못한 경우라도 하루 중 점심이나 저녁 식전에라도 복용하여 매일 빠지지 않고 드시는 것이 좋습니다.

- 리팜핀을 드시는 경우에는 고지방식사에 의해 약의 흡수가 억제될 수 있으므로 식사 30분 전 혹은 식사 2시간 후와 같이 공복 시에 복용하는 것이 좋습니다. 리팜핀 이외의 항결핵약제를 드시는 경우라도 약물의 최대 효과를 내기 위해서 부작용이나 별도의 사유가 없다면 결핵약을 아침에 드시는 것이 좋습니다.

<서식 67> 잠복결핵감염 치료 동의서 (치료대상자→보건소)

잠복결핵감염 치료 동의서

대상자 정보	성 명
	주민등록번호	-
	전화번호
	휴대폰번호
* 과거 앓았거나, 현재 앓고 있는 질병이 있는 경우 해당사항에 표시하여 주시기 바랍니다.
질병상태 문진표	과거 결핵 및 잠복결핵감염 치료 이력	□ 결핵으로 치료 중이거나 치료 받은 적이 있다. (체크한 경우) 년도 치료 완료 □ 잠복결핵감염으로 치료 중이거나 치료 받은 적이 있다. (체크한 경우) 년도 치료 완료
	주변에 결핵환자 유무	□ 있음 □ 없음 □ 모름 ▶ 있는 경우 본인과의 관계 : 약제내성 유무 : □ MDR □ XDR □ 모름
	질병 상태 확인	□ 간염 등 간기능 질환이 있다. □ 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정이다. □ TNF 길항제 사용 중이거나 사용 예정이다. □ 장기간 스테로이드 사용 중이거나 사용예정이다. □ 위절제술 혹은 공회장우회술 시행했거나 시행 예정이다. □ 아래 질환을 진단받은 적이 있다.(있는 경우 해당 질환 체크) □ HIV 감염 □ 만성신부전 □ 당뇨병 □ 두경부암 □ 혈액암 □ 기타 진단받은 질환이나 치료 중인 질환이 있다. (질병명 : )
□ 제공 정보의 내용과 활용 범위: 귀하의 정보는「개인정보보호법」,「의료법」,「결핵예방법」의 비밀준수의 의무에 따라, 결핵예방법에 따른 국가결핵관리사업의 범위 내에서만 활용되며, 그 외의 용도로 절대 제공‧활용되지 않습니다. ○ 제공처 : 관할 보건소, 질병관리본부, 질병관리본부 결핵관리사업 위탁수행기간 (단체검진의 경우 소속 기관에 검사 실시 여부만을 제공) ○ 제공 정보의 내용 : 개인식별정보(이름, 주민등록번호, 이동전화번호, 직업 등) 및 검진·치료정보(잠복결핵감염 검진·치료 결과 등) ○ 활용 범위 : 결핵 및 잠복결핵감염 예방‧관리(예방교육, 상담, 건강관리를 위한 서비스 제공) 및 사업 평가 ○ 활용 근거 : 결핵예방법 제6조(결핵통계사업), 제7조(결핵환자관리사업 등) 및 같은 법 시행령 제14조 (민감정보 및 고유식별정보의 처리)

본인은 잠복결핵감염 치료를 받고,

개인식별정보와 검진 및 치료 정보가 위와 같이 제공·활용되는 것에 동의합니다.

년    월    일

성 명 : _________________(서명)

<서식 68> 잠복결핵감염 치료 연계 의뢰서 (보건소→「잠복결핵감염 치료의료기관」)

수신 : (치료의료기관명) 병원장 귀하

잠복결핵감염 치료 의뢰서

대상자 정보

성   명

생년월일

-

성별

남 / 여

전화번호

대상자에 대한 소견(기저질환, 특이사항 등 기재)

담당의사명

면허  번호

보건소 연락처

상기 대상자에 대하여 잠복결핵감염 치료 관리를 의뢰합니다.

년    월    일

○  ○  ○  보 건 소 장

직인

※ (필요 시) 잠복결핵감염자 관리기록표, 치료관련 검사 결과지 등 첨부

<서식 69> 잠복결핵감염 치료 확인서 (병역판정검사 대상자용, 치료자 요청 시) (보건소 → 치료자)

잠복결핵감염 치료 확인서

치료자 정보

성   명

생년월일

YYYY/MM/DD

성   별

□ 남   □ 여

전화번호

치료 정보

치료기관명

담당의사명

관리보건소명

YYYY/MM/DD

관리보건소

연  락  처

YYYY/MM/DD

치료시작일

YYYY/MM/DD

치료 종료 예정일

YYYY/MM/DD

치료 경과

□ 치료 중  □ 치료 완료  □ 치료 중단(중단 사유 :        )

년   월   일

○  ○  ○  보 건 소 장

직인

<서식 70> 잠복결핵감염 치료 부작용(경증) 보고서 (보건소 → 질병관리본부)

잠복결핵감염 치료 부작용(경증) 보고서

년   월   일

대상자 정보	이름		주민등록번호				성별			(남, 여)
잠복결핵감염 치료	치료시작일	(YY.MM.DD)	처방내역		치료요법		투여량/회			투여횟수/일
					□ 3HR
					□ 4R
					□ 9H
					□ 12doses
부작용 관련 정보	증상발현일	(YY.MM.DD)	투약 시작 (즉시, 시간 / 일) 후에 발현
	증상종료일	(YY.MM.DD)	증상지속기간 (시간, 일, 주, 개월)
	부작용 증상	1. 과민반응	□독감유사증후군(발열, 오한, 두통, 쇠약감, 근골격계 동통)
		2. 소화기계	□복부불쾌감, 오심 □위궤양 악화					□구토, 설사 □황달을 동반하지 않은 간염
		3. 신경계	□작열감, 동통, 감각둔화 □신경과민, 기억력 감퇴, 불안감, 불면증 □현기증
		4. 골격근육계	□관절의 종창, 동통
		5. 피부	□발진(홍반성 담마진, 여드름)
		6. 기타	□무증상					□기타(증상: )
	조치사항	① 투약 중단 ② 치료방법 변경(변경후 : ) ③ 투약 지속
	현재상태	① 완전 회복 ② 회복 중 ③ 회복되지 않음 ④ 기타
검사 구분	검 사 일	검사 결과
치료전 검사		AST/ALT		/		PLT
		Bilirubin				BUN/Cr			/
		Hb/Hct		/		기타검사
(치료시작후) 1차 추구검사		AST/ALT		/		PLT
		Bilirubin				BUN/Cr			/
		Hb/Hct		/		기타검사
(치료시작후) 2차 추구검사		AST/ALT		/		PLT
		Bilirubin				BUN/Cr			/
		Hb/Hct		/		기타검사

소속기관		진료 담당의	성명
연락처			면허번호

<서식 71> 잠복결핵감염 치료 부작용(중증) 보고서 (보건소 → 질병관리본부)

잠복결핵감염 치료 부작용(중증) 보고서

년   월   일

□ 대상자 정보	학교· 직장/ 소속기관			이름						주민등록번호
				연락처						성별			(남, 여)
				주 소
	키/체중	㎝ ㎏		질병 관련 정보(질병, 알레르기, 치료를 의미하는 관련 질환 등)
				과 거 력
				현재 앓고 있는 질병
□ 잠복결핵감염 치료	치료시작일	(YY.MM.DD)		처방 내역		치료요법					투여량/회			투여횟수/일
						□ 3HR
						□ 4R
						□ 9H
						□ 12doses(INH+Rpt)
□ 부작용 관련 정보	증상발현일	(YY.MM.DD)			투약 시작 (즉시, 시간 / 일) 후에 발현
	증상종료일	(YY.MM.DD)			증상지속기간 (시간, 일, 주, 개월)
	증상 종류	(호소한 증상 모두 기재)
	조치사항	(조치사항 기재: 예, 즉시 투약 중단 후 중환자실 입원 중, 타 의료기관 전원 등 )
	현재상태	① 완전 회복 ② 회복 중 ③ 회복되지 않음 ④ 사망 ⑤ 기타
□ 기타약품 정보	병용약물	(한약, 건강보조제 등 상세히 기재)
	과거에 약제 복용 시 부작용이 발생한 적이 있는가? ( 예, 아니오 ) ('예‘인 경우 약제명 및 부작용 기재 )
검사 구분	검 사 일		검사 결과
치료전검사			AST/ALT		/				PLT
			Bilirubin						BUN/Cr			/
			Hb/Hct		/				기타검사
(치료시작후)1차 추구검사			AST/ALT		/				PLT
			Bilirubin						BUN/Cr			/
			Hb/Hct		/				기타검사
(치료시작후)2차 추구검사			AST/ALT		/				PLT
			Bilirubin						BUN/Cr			/
			Hb/Hct		/				기타검사
□ 최종결과	① 후유증 없이 완전히 회복							② 회복 되었으나 후유증-명시:
	③ 사망-날짜(YY.MM.DD)							④ 모름

* 추가 정보는 별지 사용하여 기재

소속기관		진료 담당의	성명
연락처			면허번호

<서식 73> 입원비 지원신청서[환자 → 보건소]

입원비 지원신청서 [환자용] □ 신규 □ 기존
환자 본인	성 명		생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
연락처	Tel : H.P :
주 소
이메일		정보수신여부	□ 이메일 □ 휴대폰 □ 수신거부
신청인	성 명		생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
관 계		연락처
의료 보장	□ 의료급여수급권자(□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위종)	□ 해당없음
□ 건강보험가입자	종별	□ 직장 □ 지역
후원금	긴급의료비 등 국가지원여부	□ 없음 □ 있음(기관 : , 금액 : )
개인･단체 후원	□ 없음 □ 있음(내용: , 금액 : )
환급금 수령여부	□ 없음 □ 있음(진료기간: , 금액 : )
환급･환수 안내여부	□ 예 □ 아니오	환수조치 시 동의	동의자 : (서명)
입원기간	최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
입원기관명		소재지		전화번호
입금은행		계좌번호		예금주
현재신청 입원비	총입원비(A+B+C)
지원금 총액 (A1+C1-후원금)	급여분 진료비	비급여분 진료비(C)
법정본인부담금(A)	공단부담금 (B)	지원(C1)	비지원(C2)
	지원(A1)	비지원(A2)
위와 같이 입원･격리치료명령 결핵환자 입원비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
처리 절차
입원･격리치료명령 결핵환자 지원신청 → 접수 → 제출 서류 확인 및 검토 → 입원비 지급
<민원인 제출서류>	<담당 공무원 확인사항>
1. 입원기간 동안의 입원비 영수증 및 진료비 상세내역서 2. 결핵균검사 결과지: 환자가 제출하지 않고 보건소담당자가 전산 확인 3. 가족관계증명서(주민등록 상 확인이 어려운 대리인 신청 시) 4. 환자입금통장사본	1. 주민등록등(초)본 ※ 해당 서류는 민원24의 공적 자료를 통해 확인 가능

<서식 74> 입원비 지원신청서[의료기관 → 보건소]

입원비 지원신청서 [의료기관용] □ 신규 □ 기존
지원대상자	성 명		생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
진단 코드		연락처	Tel : H.P :
주 소
신청 의료기관	기관명		소재지		전화번호
주 소
지원 대상자 의료보장	□ 의료급여수급권자(□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위종)	□ 해당없음
□ 건강보험가입자	종별	□ 직장 □ 지역
후원금	긴급의료비 등 국가지원여부	□ 없음 □ 있음(기관 : , 금액 : )
개인･단체 후원	□ 없음 □ 있음(내용: , 금액 : )
환급금 수령여부	□ 없음 □ 있음(진료기간: , 금액 : )
환급･환수 안내여부	□ 예 □ 아니오	환수조치 시 동의	동의자 : (서명)
입원기간	최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
입금은행		계좌번호		예금주
현재신청 입원비	총입원비(A+B+C)
지원금 총액 (A1+C1-후원금)	급여분 진료비	비급여분 진료비(C)
법정본인부담금(A)	공단부담금 (B)	지원 (C1)	비지원 (C2)
	지원(A1)	비지원(A2)
위와 같이 입원･격리치료명령 결핵환자 입원비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청 의료기관 장 : (직인) 보건소장 귀하
처리 절차
입원･격리치료명령을 실시한 의료기관 지원신청 → 접수 → 제출 서류 확인 및 검토 → 입원비 지급
의료기관 제출 서류
1. 입원기간 동안의 입원비 영수증 및 진료비 상세내역서 2. 결핵균검사 결과지: 환자가 제출하지 않고 보건소담당자가 전산 확인 3. 환자입금통장사본
※ 입원비 지원대상자(또는 보호자) 중 환자 본인부담금에 대한 지불 능력이 없는 자

<서식 75> 약제비 지원신청서[환자 → 보건소]

약제비 지원신청서 [환자용] □ 입원중 □ 해제이후
환자 본인	성 명									생년월일(성별)			. . . (□남 □여)
										연락처			Tel : H.P :
	주 소
	이메일									정보수신여부		□ 이메일 □ 휴대폰 □ 수신거부
신청인	성 명									생년월일(성별)		. . . (□남 □여)
	관 계									연락처
환급･환수 안내여부					□ 예 □ 아니오					환수조치 시 동의		동의자 : (서명)
입금은행					계좌번호							예금주
과거력여부		과거결핵치료 □ 유 □ 무								직접복약확인동의		동의인 (서명 또는 인)
입원기간		년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 일간)
약처방일수		년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 일간)
입원기관명						소재지							전화번호
약처방의료기관		기관명				소재지							전화번호
		진료과							처방의사명
현재신청 약제비		약제비 신청금액						약제명(처방 용량)						처방일수(누적 처방일수*)
		원						( mg)						일 ( 일)
위와 같이 입원･격리치료명령 결핵환자 약제비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
○ 약제비 지원신청 시 구비서류 ‒ 약제비(환자본인부담 항결핵제) 지원신청서 1부 ‒ 환자본인부담 항결핵제 처방전 및 약제비 영수증 각 1부 ‒ 결핵균검사 결과지: 환자가 제출하지 않고 보건소담당자가 전산 확인(지원신청 시점의 최근 1개월 검사 결과지 기준) ‒ 의사소견서 1부: 최초 신청시, 최초 신청 1년 후 추가 지원 신청 시, 그 밖에 주요사항 변경 시(처방 의료기관 및 처방의사 변경 등) 제출 ‒ 환자입금통장사본/가족관계증명서(해당자 한함) 1부씩 ※ 신청약제비(굻은선)는 보건소에서 처방전 및 영수증 확인 후 작성(누적 처방일수는 시스템 등록일수와 동일하도록 관리)

<서식 76> 약제비 지원신청서[약국(의료기관) → 보건소]

약제비 지원신청서 [약국 및 의료기관용] □ 신규 □ 기존
지원대상자	성 명					생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
	입원기관	기관명				연락처	Tel :
		전화번호					H.P :
	주 소
	직접복약확인동의			동의인 ________________(서명 또는 인)
신청 기관	기관명				소재지		전화번호
	주 소
지원대상자 의료보장	□ 의료급여수급권자(□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위종)							□ 해당 없음
	□ 건강보험가입자			종별		□ 직장 □ 지역
입금은행			계좌번호				예금주
현재신청약제비			약제비 신청금액			약제명(처방 용량)		처방일수(누적 처방일수*)
			원			( mg)		일 ( 일)
위와 같이 입원･격리치료명령 결핵환자 약제비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청 기관 장 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
▸ 입원비 지원대상자(또는 보호자) 중 원외처방 환자본인부담(전액본인부담 및 비보험) 항결핵제에 대한 지불 능력이 없는 자 ▸ 약제비 지원신청 시 구비서류 1. 약제비 지원신청서 1부 2. 약제비 영수증 1부 3. 환자본인부담 항결핵제 처방전 1부 4. 신청하는 기관의 입금 통장 사본 1부 ▸ 신청방법 및 신청장소 - 약국 ∘ 약제비 지원신청을 하는 약국의 장은 환자의 주민등록주소지 보건소 및 입원 치료 중인 의료기관에 약제비 지급보증제를 이용하는 환자가 입원･격리치료명령대상자인지 여부를 확인함 ∘ 지원신청에 필요한 구비서류를 준비하여 입원･격리치료명령 결핵환자의 주민등록주소지 보건소에 신청함(Fax 신청 가능) ※ 주민등록주소지 보건소 담당자는 결핵균검사 결과지 및 의사소견서의 경우 환자 및 입원 치료 중인 의료기관에 요청하여 확인함 - 의료기관 ∘ 약제비 지원신청을 하는 의료기관은 지원신청에 필요한 구비서류를 준비하여 입원･격리치료명령 결핵환자의 주민등록주소지 보건소에 신청함(Fax 신청 가능) ※ 약제비 누적 처방일수는 보건소에서 작성(시스템 등록일수와 동일하도록 관리)

<서식 77> 비급여지원 초과비용 추가지원신청서[환자(의료기관)→보건소]

비급여지원[상급병실차액료] 초과비용 추가지원신청서
신청 구분	신청인	성 명				생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
		관 계		□ 환자본인 □ 보호자
		주 소				전화번호
						휴대폰번호
	신청 기관	기관명				소재지
		주 소				전화번호
입원･격리치료명령기간				20 . . ∼ 20 . . (총 일간)
격리병실 급여 인정기간				20 . . ∼ 20 . . (총 일간)
격리병실 급여 불인정기간				20 . . ∼ 20 . . (총 일간)
입금은행					계좌번호		예금주
추가지원 신청금액					추가지원 신청사유 및 내역 (상세히 기술)		첨부 서류 확인
							□ 진료비 영수증 □ 진료비 상세내역서 □ 주민등록등(초)본 □ 가족관계증명서*
본인은 입원･격리치료명령 기간 중 비급여(상급병실차액료) 지원 상한 금액을 초과하여 발생한 본인 부담금에 대하여 추가지원 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
▸ 신청구분 - 신청인 : 주민등록등(초)본에 등재되지 않은 환자보호자가 신청할 경우 가족관계증명서 첨부 - 신청기관 : 의료기관에서 신청 시

<서식 78> 부양가족생활보호비 지원신청서[환자→보건소]

(앞면)

부양가족생활보호비 지원신청서 □ 신규 □ 기존
환자 본인	성 명					생년월일(성별)		. . . (□남 □여)
	진단코드					연락처		Tel : H.P :
	주 소
	이메일					정보수신여부		□ 이메일 □ 휴대폰 □ 수신거부
세대주 (보호자)	성 명					생년월일
	관 계					연락처		Tel : H.P :
환자가구	성 명	환자와의관계		주민번호			동거여부 (미등록사유)		취업 상태		전화번호
		본인(필수)
	※ 배우자 관계 (□법률혼 □사실혼 □사실상 이혼) 해당자에 한함
입원기간	최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
입금은행		계좌번호								예금주
부양가족생활보호비 지원금액			원							일
｢결핵예방법｣제16조･｢결핵예방법 시행령｣제5조 및 입원명령결핵환자지원사업의 지침에 따라 위와 같이 입원･격리치료명령 결핵환자 부양가족생활보호비 지원을 신청합니다. 20______년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인의 경우) 보건소장 귀하

(뒷면)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
입원･격리치료명령 결핵환자 → 접수 → 소득조사 → 검토 → 부양가족생활보호비 지원대상자 등록여부 결정 → 통보
작성 요령	< 환자가구 > 1. 환자가구에 포함하여야 하는 대상 - 지원신청자와 같은 세대별 주민등록표에 기재된 자(동거인은 제외)로서, 생계나 주거를 같이하는 자 - 위에 해당하지 않는 자 중에서 다음에 해당하는 자 ∘ 주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 자 포함)로서 생계나 주거를 같이 하고 있는 경우 ∘ 주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원의 30세 미만의 미혼자녀로서 생계나 주거를 같이 하고 있는 경우 - 교육, 양육 등의 사유로 부모와 주거를 같이하지 않고 타인의 가정 또는 기숙사 등에서 생활하고 있는 자녀도 가구원에 포함 ※ 30세 미만 미혼자녀가 주거를 달리하면서 취업을 하고 있는 경우, 생계를 달리하는 것으로 판단하여 가구에서 분리 ∘ 주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원과 생계나 주거를 모두 같이 하고 있으며, 세대별 주민등록표상 가구원의 생계를 책임지는 자로서 그 부양의무자가 되는 경우 2. 환자가구에서 제외할 수 있는 대상 - 세대별 주민등록표에 함께 기재되어 있는 경우라도 세대별 주민등록표에 기재된 자와 생계와 주거를 모두 달리한다고 시장･군수･구청장이 확인한 자 - 현역군인 등 법률상 의무 이행을 위해 다른 곳에서 거주하면서 의무 이행과 관련하여 생계보장을 받고 있는 자(공익근무요원과 상근예비역은 환자가구에 포함) - 외국에서 3개월 이상 체류하는 자 - 교도소･구치소･보호감호시설 등에 수용 중인 자 - 기초생활보장시설에서 급여를 받고 있는 자(보장시설수급자) - 행방불명자 ∘ 실종신고 절차가 진행 중인 자 ∘ 경찰서 등 행정관청에 가출･행방불명 신고 후 1개월 경과한 자 ∘ 시장･군수･구청장이 가출 또는 행방불명 사실을 확인한 경우(직권 말소 또는 거주 불명 등록된 주민등록표나 사실조사복명서 첨부)
신청인 제출서류	1. 부양가족생활보호비 지원신청서 1부 2. 입금통장사본 1부 3. 소득조사 관련 서류 1부 4. 가족관계증명서 1부(가족관계증명서로 부양의무자가구원을 확인할 수 없을 경우, 재적등본 제출)
담당공무원 확인사항	1. 소득금액증명원 2. 주민등록등(초)본 3. 사업자등록증명서(자영업자인 경우) 4. 건강보험자격득실확인서(회사퇴직자 등 근로소득자인 경우) ※ 신청인의 제출서류 확인 및 소득조사(사회복지통합관리망 및 민원24의 공적자료 이용)를 통해 신청인의 부양가족생계비 지원대상자 여부를 확인함
유의 사항	1. 신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 부양가족생활보호비를 지원받거나, 타인으로 하여금 지원받게 할 경우는 부정 수급한 의료비를 환수하고 법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다. 2. 본인 및 환자가구의 소득 현황 등의 조사에 적극적으로 협조하여야 하며, 조사를 거부, 방해, 기피할 경우는 신청서가 반려되거나 지원대상자 결정이 취소될 수 있습니다.

<서식 79> 입원･격리치료명령 결핵환자가구 소득신고서[환자→보건소]

[ ] 입 원					명령 결핵환자가구 소득신고서
[ ] 격리치료
소득 가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원			원		원
		일용근로	원	원			원		원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )			원 ( )		원 ( )
		임업소득	원	원			원		원
		어업소득	원	원			원		원
		기타(자영업)	원	원			원		원
	공적이전소득2)		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.			기 타 (지자체지원금 등)		원
가구특성 지출요인			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ 자신의 소득에서 지출하는 중고등학생의 입학금･수업료 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣의 재활보조금 ( 원) □ 본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치도지사･시장･군수･구청장(보건소장) 귀하
1) 부양가족생계비 등록신청서에서 작성한 환자가구 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당･연금･급여･기타 금품

<서식 80> 소득 정보 확인동의서[환자→보건소]

소득정보 확인동의서

1. 개인정보화일 수집의 목적 및 이용방법

▸ 제공정보의 내용

- 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호, 연령, 성별, 주소, 연락처 등

- 조사기준일 현재 동의자 명의의 소득 내용

▸ 활용목적 : 입원･격리치료명령 결핵환자 부양가족생활보호비 지원대상 선정을 위한 소득조사

▸ 보관기간 : 반영구

2. 소득정보 확인동의자

▸ 환자 인적사항

환자 성명	주민등록번호	주 소	동의확인 (서명)
			인

▸ 동의자 범위(조사대상자 범위) :  환자 가구원

가구원 성명	주민등록번호	주 소	동의확인 (서명)
			인
			인
			인
			인
			인
			인

3. 동의서의 작성일자 :        년    월    일

4. 정보를 제공받을 기관명 :     시 구･군 보건소

위의 동의확인 기재내용이 사실과 다르지 않음을 작성자로부터 확인하였습니다.

보건소 담당자                (인)

▸ 동 신청서를 접수한 시장･군수･구청장은 ｢사회복지사업법｣제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득･재산･근로능력･취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜 이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융･국세･지방세･토지･건물･건강보험･국민연금･고용보험･산재보험･출입국･병무･보훈급여･교정･가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있습니다.

위의 사항을 확인합니다.

년      월      일

동의자(환자가구)       (서명 또는 인)

시 통합조사팀 귀하

<안내 및 유의사항>

▸ 부양가족생활보호비 지원대상자 및 환자가구원이 이 동의서 제출을 2회 이상 거부･기피할 경우 지원대상 자격 박탈

▸ 동의자(환자, 환자가구원)의 소득 정보 등은 입원명령 결핵환자 부양가족생활보호비 지원대상자 선정을 위한 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않습니다.

<서식 81> 입원･격리치료명령 결핵환자가구 소득조사의뢰서[보건소→시·군·구 통합조사관리팀]

[ ] 입 원			명령 결핵환자가구 소득조사의뢰서
[ ] 격리치료
환자 가구	환자와의 관계	성 명		주민등록번호	비 고
	예시) 본인
위의 입원･격리치료명령 결핵환자가구에 대한 소득조사를 의뢰합니다. 년 월 일 시･군･구 보건소장 (인) (의뢰자 소속 및 직위 : 성명 : (전화 : )

<서식 82> 입원･격리치료명령 결핵환자가구 소득결과통보서[시·군·구 통합조사관리팀→보건소]

[ ] 입 원			명령 결핵환자가구 소득결과통보서
[ ] 격리치료
환자	성 명				생년월일(성별)		. . . (□남 □여)
	주 소						전화번호
환자 가구원 인적사항		소 득
성 명	주민등록번호	근로소득		사업소득		공적이전			소득공제
위의 입원･격리치료명령 결핵환자가구에 대한 소득조사 결과를 통보합니다. 년 월 일 시･군･구 통합조사팀 (조사자 소속 및 직위 : 성명 : 전화 :)

<서식 83> 고용·임금 확인서[환자→보건소]

고용･임금확인서
피고용자	성 명			생년월일(성별)				. . . (□남 □여)
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자 하는 일 구체적으로 기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임금 지급 형태		일당제	일일 임금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월분	월분	월분		월분	월분	월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 차량유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가입 □ 미가입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업장전화번호 : 사업자등록번호 : (사업자등록 직인) (영업허가번호) 사 업 주 명 : (인)
※ 소득조사로 소득 확인 불가 시 소득확인 서류 ※ 본 내용이 사실과 다른 경우 부정 수급한 부양가족생활보호비를 환수 조치함 ※ 사업주명의 날인은 반드시 사업자등록 직인을 찍어 제출함

<서식 84> 지출실태조사표[환자→보건소]

< 지 출 실 태 조 사 표 >

Ⅰ. 가구특성

▢ 맞벌이 여부 ( Y / N ) ▢ 자영업자 여부 ( Y / N ) ▢ 주택소유 여부 ( Y / N ) - 면적 (        )㎡

Ⅱ. 지출내역 (한달 단위의 항목별 지출사항)

지 출 항 목		지출금액(원)	지 출 항 목		지출금액(원)
식품비	1.곡물 및 가공품		교육비	13.고교납입금
	2.고기, 야채			14.보육료
	3.과일			15.교재,참고서비
	4.빵 및 음료			16.학원비
	5.외식비		교양오락비	17.방송수신료
				18.기타오락비
주거비	6.월세
			교통통신비	19.교통비
광열수도비	7.수도요금
				20.자동차유지비
	8.전기요금
				21.전화요금
	9.취사,난방비용			22.인터넷이용료
피복신발비	10.의복, 신발		기 타	23.담배, 술값
				24.가사용품 및 서비스
의료비	11.입원, 진료비
				25.가타 잡비
	12.의약품비
				26.사회보험료
합 계			( ) 원

Ⅲ. 소득내역 (가구원별 소득)

수입원(성명)	가구주와 관계	직업(직장명)	수입(원)
합 계		( ) 원

지원하는 곳	성명 및 단체	월평균 지원금(원)	비고
부모･자녀
형제･친지
단체･기관
대출･카드
기타
합계(물품은 환가액으로 기재)		( ) 원

Ⅳ. 추가 지원내역(수입내역이 지출내역에 비해 부족할 경우 보충 방법)

작성일 :       년      월        일

작성자 : (주  소)

(연락처)

(성  명)                            (인)

※ 소득조사로 소득 확인 불가 시 소득확인 서류

※ 본 내용이 사실과 다른 경우 부정 수급한 부양가족생계비를 환수 조치함.

<참고> 지출항목별 해당품목

지출항목		해당품목
식품비	1. 곡물 및 가공품	쌀, 떡, 라면류, 기타곡물가공품
	2. 고기, 야채	돼지고기, 닭고기, 기타육류가공품, 우유, 요구르트, 갈치, 기타선어개류, 기타채소, 두부, 김치류, 김, 고추
	3. 과일	사과, 배, 포도, 귤, 수박, 딸기, 기타과실
	4. 빵 및 음료	케이크, 기타빵류, 아이스크림, 과자류, 커피, 음료류, 기타식품
	5. 외식비	식사대, 학교급식대
주거비	6. 월세	월세
광열수도비	7. 수도요금	수도료
	8. 전기요금	전기료
	9. 취사, 난방비용	등유, 도시가스
피복신발비	10. 의복, 신발	학생복, 아동용외의, 여자내의, 운동화
의료비	11. 입원, 진료비	병원외래진료비, 치과진료비, 기타보건의료서비스
	12. 의약품비	양약, 조제약
교육비	13. 고교납입금	고교납입금
	14. 보육료	보육료
	15. 교재, 참고서비	중고교재, 참고서값(1인당)
	16. 학원비	입시 및 보습학원, 피아노학원, 미술학원, 태권도학원
교양오락비	17. 방송수신료	방송수신료
	18. 기타오락비	완구, 기타교양오락서비스
교통통신비	19. 교통비	버스, 택시, 지하철 및 전철, 화물운송료
	20. 자동차유지비	부품 및 관련용품구입, 보험료, 경유, LPG
	21. 전화요금	이동전화기기, 일반전화요금, 이동전화요금
	22. 인터넷이용료	인터넷이용료
기타	23. 담배, 술값	소주, 맥주, 담배
	24. 가사용품 및 서비스	화장지, 세탁용세제, 청소료, 기타가사서비스
	25. 기타 잡비	이미용료, 목욕료, 손해보험료, 기타잡비
	26. 사회보험료	연금, 건강보험료 등

<서식 88> OOOO년도 국민건강증진기금 지자체 국고보조사업 상반기 집행실적 보고

OOOO년도 국민건강증진기금 지자체 국고보조사업 상반기 집행실적 보고

						(단위: 원, %)
구분	내역사업명 (세내역사업 포함)	예산액	상반기 교부액 (A)	현액 (변경 예산액) (B)	집행액 (C)	집행률 (C/A)	비고 (시도담당자/ 부서/연락처기재)
시도명	소 계
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO

* 상반기 교부액(A) : 질병관리본부에서 시도로 교부한 금액

* 현액(B) : 당초 교부금액에 대해 내역변경(조정)된 예산액

* 집행액(C) : 각 기관(시도, 보건환경연구원, 보건소, 민간기관 등)에서 실제 집행한 금액

※ 엑셀서식에 작성․보고(엑셀서식은 공문 요청 시 별도 송부함)

<서식 89> OOOO년도 국민건강증진기금 지자체 국고보조사업 정산 보고

OOOO년도 국민건강증진기금 지자체 국고보조사업 정산 보고

(총괄, 엑셀양식 시트 1)

(단위: 원)
구분	예산액	교부액 (A)	집행액 (B)	집행잔액(A-B)			이자 발생액	비고 (시도담당자/부서/연락처)
				계	이월액	불용액
시도명								홍길동/보건정책과/02-123-0000

(내역사업별, 엑셀양식 시트 2)

								(단위: 원, %)
구분	내역사업명 (세내역사업 포함)	예산액	교부액 (A)	현액* (변경예산액) (B)	집행액 (C)	집행 잔액 (A-C)	이자 발생액	집행률 (C/A)	비고 (시도담당자/ 부서/연락처)
시도명	소 계
	OOOOOO								홍길동/보건정책과/02-123-0000
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO

* 현액 : 당초 교부금액에 대해 내역변경(조정)된 예산액, 시도별 전체 교부액과 현액 합계는 일치해야 함

※ 엑셀서식에 작성․보고(엑셀서식은 공문 요청 시 별도 송부함)

<서식 90> 보조사업 정산보고서(국고보조금 운영관리 지침)

보조사업 정산보고서
1. 일반현황
중앙관서명
프로그램명
단위사업명
세부사업명
보조사업명칭
보조사업자
보조사업 총괄책임자
총 사업기간
당해연도 사업기간
2. 당해연도 협약 보조사업비
								(단위: 원)
보조금(ⓐ)		지자체부담금(ⓑ)		자기부담금(ⓒ)		합 계(ⓓ=ⓐ+ⓑ+ⓒ)		보조금비율 (ⓔ=ⓐ÷ⓓ)
3. 보조사업비 사용실적 및 보조금반환액 산출
								(단위: 원)
당기분집행액 (ⓕ)		전기이월분		집행액계 (ⓘ=ⓕ+ⓗ)		수익금
		전기 이월액(ⓖ)	집행액 (ⓗ)			발생액 (ⓙ)	반환액 (ⓚ)	미반환액 (ⓛ=ⓙ-ⓚ)
당기분집행잔액 (ⓜ=ⓓ-ⓕ)		전기이월잔액 (ⓝ=ⓖ-ⓗ)	집행잔액 (ⓞ=ⓜ+ⓝ)	발생이자 (ⓟ)	차기 이월액(ⓠ)	반환대상액 (ⓡ=ⓞ+ⓟ+ⓚ-ⓠ)	보조금 반환액 (ⓢ=ⓡ×ⓔ)	자기부담금반환액 (ⓣ=ⓡ-ⓢ)

보조비목별 총괄명세서

보조비목	보조세목	예산현액	집행액	집행잔액	집행률
인건비(110)	보수(01)	xxx,xxx	xxx,xxx	xxx,xxx	△△.△%
	기타직보수(02)	xxx,xxx	xxx,xxx	xxx,xxx	△△.△%
운영비(210)	일반수용비(01)	xxx,xxx	xxx,xxx	xxx,xxx	△△.△%
여비(220)	국내여비(01)	xxx,xxx	xxx,xxx	xxx,xxx	△△.△%
......	......	......	......	......	......
합 계		x,xxx,xxx	x,xxx,xxx	x,xxx,xxx	△△.△%

보조비목별 일자별 집행내역

보조비목	보조세목	집행일자	집행처	집행금액	사용목적
인건비(110)	보수(01)	20x1.2.1	홍길동	1,000,000	20x1.1월분 급여
	보수(01)	20x1.3.1	홍길동	1,000,000	20x1.2월분 급여
	......	......	......	......
	소계			x,xxx,xxx
여비(220)	국내여비(01)	20x1.1.x	......	xxx,xxx	부산 xxx 1박 출장 숙박비
	......	......	......	......
	소계			xxx,xxx
......	......			......
합 계				x,xxx,xxx

(엑셀양식 시트 3)

<내역사업별 집행액>

						(단위: 원, %)
구분	내역사업명 (세내역사업 포함)	예산액	교부액 (A)	현액* (변경예산액) (B)	집행액 (C)	집행률 (C/A)	비고 (시도담당자/부서/연락처)
시도명	소 계
	OOOOOO						홍길동/ 보건정책과/ 02-123-0000
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO

* 현액 : 당초 교부금액에 대해 내역변경(조정)된 예산액

※ 엑셀서식에 작성․보고(엑셀서식은 공문 요청 시 별도 송부함)