요양기관 방문확인

표준운영 지침(SOP)

2014. 3.

						••• 순 서 •••

Ⅰ. 요양기관 방문확인 업무 개요	1

1. 개념	1

2. 목적	1

3. 법적 근거	1

4. 확인 내용	2

5. 요양급여비용 사후관리 업무절차	2

Ⅱ. 요양기관 요양급여비용 사후관리 세부요령	3

1. 요양급여비용 부당여부 사전확인	3

2. 요양기관 방문확인	6

3. 요양기관 방문확인 사후관리	13

Ⅲ. 진료받은내용 문의	15

【붙임자료】

1. 진료내용 확인 자료제출 요청 문서	17

2. 요양기관 방문확인 협조요청 문서	18

3. 요양기관 방문확인 업무안내	19

4. 요양기관 방문확인 통보서	20

5. 요양기관 방문확인 (협조․거부) 확인서	21

6. 요양기관 방문확인 설문서	22

7. 진료받은내용 문의 결과서	24

Ⅰ		요양기관 방문확인 업무 개요

1		개 념

❍ 민원제보, 요양기관 관련자 신고, 급여사후관리 등으로 요양기관이  청구․지급받은 요양급여비용 등에 대하여 확인이 필요한 경우 공단이 요양기관을 방문하여 사실관계 및 적법 여부를 확인하는 업무

2		목 적

❍ 요양기관에 지급된 요양급여비용에 대한 사후관리를 통하여

╺ 가입자의 수급권 및 건전한 의료공급자 보호

╺ 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성으로 보험재정 누수방지

3		법적 근거

❍ 국민건강보험법 제14조(업무 등)

❍ 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수)

❍ 국민건강보험법  제96조(자료의 제공)

❍ 법제처 유권해석(‘03.12.23)

❍ 보건복지부 요양기관 현지조사 지침

4		확인 내용

❍ 요양기관의 요양급여 및 비용의 청구가 적법타당한지의 여부

╺ 청구한 진료내용의 사실여부

╺ 관련규정 준수여부

╺ 본인부담금 적법징수 여부 등

5		요양급여비용 사후관리 업무절차

❶ 대상 요양기관 선정		▪요양기관 관련자 신고, 민원제보, 급여사후관리 등으로 부당청구 사실관계 확인이 필요한 기관
❷ 진료받은내용 문의		▪ 해당 사안과 관련이 있는 수진자를 대상자로 선정 ▪ 본인여부, 진료받은 내용 문의 동의 여부 확인 ▪ 사실관계 확인 ╺ 신고내용, 본인부담금(비급여 등), 진료내용 등
❸ 자료제출 요청		▪ 근거 : 국민건강보험법 제96조(자료의 제공) ▪ 민원제보, 진료내용신고 등으로 사실 관계 확인이 필요한 경우 관련 자료 요청
❹ 요양기관 방문확인 사전준비		▪ 요양기관 방문확인 계획수립 및 요양기관 방문 확인팀 구성 ▪ 요양기관 방문확인 유의사항, 청렴준수 등 사전교육 실시
❺ 요양기관 방문확인		▪ 요양기관 사전통보 및 사전동의 ╺ 단, 인력확인, 자료의 위․변조 또는 증거인멸 등이 우려되거나, 긴급을 요하는 경우에는 방문당시에 문서교부 후 요양기관 방문 확인 실시 ▪ 해당사안과 관련된 사실관계 확인
❻ 결과보고		▪ 요양기관 방문확인 최종결과 분석 및 보고
❼ 사후조치		▪ 정당처리, 자체환수, 현지조사 의뢰

Ⅱ		요양기관 요양급여비용 사후관리 세부요령

1		요양급여비용 부당여부 사전확인

가. 대상기관 선정

1) 요양기관 관련자 등에 의해 신고된 요양기관

요양기관 내부종사자, 의․약업체 종사자, 일반신고인 등이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 지급받았다는 구체적 부당청구 사실과 증빙자료 등을 제시하여 신고한 요양기관

2) 민원제보 기관

거짓․부당청구로 신고된 요양기관 중 구체적 사례와 근거를 제시하는 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관

3) 급여사후관리에 의하여 부당청구 사실이 확인되거나, 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관

공단의 급여사후관리 업무 수행과정에서 확인된 자료 및 공단이 보유하고 있는 요양급여비용 부당청구 관련자료 등의 분석을 통하여 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관 중 지역본부 ‘급여사후 대상기관 선정심의위원회’에서 선정된 기관

4) 언론보도 등 사회적 문제를 야기한 분야 또는 기관

사법기관 수사결과, 언론 보도 등으로 요양급여비용 부당청구 행위가 사회적 문제를 야기한 요양기관 또는 확인된 부당청구 사례와 동일 유형의 부당청구가 의심되는 기관

5) 기타 국회, 감사원, 보건복지부 등에서 확인 의뢰한 기관

검․경찰, 감사원, 국민권익위원회 등 관련 행정부처로부터 건강보험 요양급여비용 부당청구 등 혐의로 확인을 의뢰받은 기관

나. 진료받은 내용 문의

1) 구체적 사실관계 확인을 위하여 필요한 경우, 진료받은 내용 문의 실시

가) 본인 및 동의 여부 반드시 확인

※ 진료내용은 민감한 정보이므로 개인정보보호에 유의하여 실시

나) 부당개연성과 관련된 사항 중심으로 질문

다) 최근 진료분 위주로 최소한의 범위 내에서 실시하고, 부당청구 개연성이 없다고 판단되면 진료 받은 내용 문의 중단

다. 자료제출 요청

1) 지역본부장(또는 지사장)은 사실관계 확인을 위하여 필요한 진료기록부 등 관련 자료를 요양기관에 문서로 요청(붙임 1 참조)

가) 자료제출 요청 시 사유, 요청자료 목록, 범위 등을 명시

나) 요양기관의 자료제출 기한은 제출자료의 양 등을 고려하여 1차 요청 15일, 2차 요청 10일의 범위내에서 지정하되, 요양기관과의 협의를 통하여 단축 또는 연장 가능

다) 단, 요양기관이 자료제출 대신 현지 방문하여 자료 확인을 원하거나 자료의 위․변조 또는 증거인멸 등이 우려되는 경우에는 요양기관 방문 확인 실시

2) 지역본부장(또는 지사장)은 정당한 사유 없이 2회 이상 자료제출을 하지 않는 경우에는 복지부 ‘요양기관 현지조사 지침’에 따라 현지조사 의뢰

3) 지역본부장(또는 지사장)은 요청자료 중 일부만 제출하고 지연할 경우, 2차 공문을 발송하고 공문 도달 후 10일 이내까지 전체자료 미제출 시 자료제출을 하지 않은 것으로 인정하여 현지조사 의뢰

※ 현지조사 의뢰 시 자료제출을 하지 않은 상황 또는 지연사항과 자료제출 요청근거(문서 사본 등) 및 추가 확인할 내용 기재

라. 자료 확인

1) 요양기관에서 제출한 자료 검토

가) 사실 확인이 필요한 사안을 중심으로 요양기관으로부터 제출받은 자료와 공단이 보유하고 있는 자료를 비교․분석

나) 제출 받은 자료만으로 부당청구 사실이 입증되면 자체환수 또는 현지조사 의뢰

2) 지역본부장(또는 지사장)은 요양기관에서 제출한 자료만으로 사실관계 확인이 곤란한 경우 또는 제출 자료가 사실과 다른 것으로 판단되는 경우 방문확인 대상 기관으로 선정

※ (지사의 경우) 지역본부로 요양기관 방문확인 요청

2		요양기관 방문확인

가. 대상기관 및 계획수립 등

1) 방문확인 대상기관

가) 요양기관에서 제출한 자료만으로 사실관계 확인이 곤란한 경우

❍ 공단의 자료제출 요청에 대하여 요양기관에서 중요 사항을 누락하고 자료를 제출하거나, 제출한 자료의 내용이 부당청구에 대한 사실관계 확인 요건을 충족하지 못한 경우

나) 요양기관에서 제출한 자료가 사실과 다른 것으로 판단되는 경우

❍ 요양기관에서 공단에 제출한 자료가 수정․허위작성 등으로 의심되거나, 제출자료 내용이 진료 받은 사실 문의 내용 및 공단에서 보유하고 있는 자료의 분석결과 등과 부합하지 않는 경우

다) 인력확인 등 서류상으로는 사실관계 확인이 어려워 요양기관 방문확인이 필요한 경우

❍ 의․약사 차등수가, 식대가산, 간호인력 확인 등 요양기관의 서류만으로 사실관계 확인이 어렵거나, 관련자료 조작 및 허위자료 작성 등이 의심되어 방문확인을 통한 현장상황 확인이 필요한 경우

라) 요양기관이 자료제출 대신 현지 방문하여 자료 확인을 원하는 경우

❍ 요양기관이 시설, 인력 등의 사정 또는 편의를 이유로 공단직원의 방문확인을 원하는 경우

2) 방문확인 계획수립

가) 요양기관 방문확인 필요 시 지역본부에서 계획수립

❍ 지역본부 방문확인 필요 기관 및 지사 방문확인 요청 기관을 대상으로,

❍ 방문확인 근거, 일정, 선정사유, 확인대상 기간, 방문확인 기간, 출장자 등을 명시

3) 방문확인팀 구성

가) 지역본부장은 요양기관 방문확인 전담인력 위주로 요양기관 방문확인 팀(2～4인)을 구성하여 운영

❍ 지사 의뢰기관의 경우 해당 지사 직원 참여

※ 단, 지역본부장은 필요에 따라 지역본부 단독 또는 요청지사와 인근지사 담당자가 함께 수행할 수 있도록 조치 가능

❍ 요양기관 방문확인 직원의 제척․기피 등

╺ 요양기관 방문확인 직원이 요양기관 대표자 등과 친인척 관계에 있거나, 학연·지연 등 특별한 이해관계가 있는 경우

╺ 기타 객관적이고 공정한 업무수행을 기대하기 어려운 경우에는 관련 직원을 해당 요양기관 방문확인 팀에서 배제

4) 방문확인 인력 사전교육

가) 교육내용

❍ 요양기관 방문 시 신분증 제시, 선정사유, 확인절차, 권리구제 제도 등 안내 사항

❍ 요양기관 방문확인 시 필요한 요양급여기준 등 관련 제 규정, 중점 확인대상 등 제반사항

❍ 금품․향응수수 금지 등 청렴의무 준수 및 공직기강 확립

❍ 요양기관 방문확인 업무과정에서 알게 된 요양기관, 수진자 등에 대한 비밀유지 및 개인정보 보호 등

나. 요양기관 방문확인 실시

1) 방문확인 사전통지

가) 지역본부장(또는 지사장)은 요양기관 방문확인 실시 전 방문확인 근거, 목적, 방문인원, 자료제출 요청 내역 등을 요양기관에 문서로 사전 통보(붙임 2 참조)

❍ 요양기관 대표자(또는 대리인)과 전화 등으로 방문일정을 사전 협의 후 문서 통보

※ 단, 인력확인, 자료의 위․변조 또는 증거인멸 등이 우려되거나, 긴급을 요하는 경우에는 방문 시 문서를 직접 교부하고 요양기관과 협의하여 확인 실시

나) 지역본부장(또는 지사장)은 요양기관에서 방문확인 거부 시 방문확인을 실시하지 않고, 사실관계 확인을 위하여 필요한 진료기록부 등 관련 자료를 문서로 요청하되,

❍ 자료제출 거부(제출 지연, 일부 제출 포함) 또는 제출된 자료만으로 사실관계 확인이 곤란한 경우 및 사실과 다른 자료를 제출한 경우 문서로 2차 자료제출 요청

❍ 2차에 걸친 자료제출 요청에도 불구하고, 자료 제출을 거부(제출 지연, 일부 제출 포함)하거나, 제출된 자료만으로 사실관계 확인이 곤란한 경우 또는 사실과 다른 자료를 제출한 때에는 자료제출 거부로 간주하여 현지조사 의뢰

2) 방문확인

<요양기관 방문확인 시 준수사항>

□ 요양기관 대표자 등에게 신분증, 요양기관 방문확인 업무안내문(붙임 3), 요양기관 방문확인 통보서(붙임 4) 및 확인서류 목록 등을 제시

□ 방문확인 사유 및 확인대상 기간 등 필요한 사항을 요양기관 대표자  또는 대표자가 지정한 요양기관 관계자에게 사전 설명

□ 방문확인 시 자료제출 및 방문확인 협조 또는 거부의사 확인

※ “자료제출 및 요양기관 방문확인(협조․거부) 확인서”징구(붙임 5)

□ 진료에 방해가 되지 않도록 장소제공을 요양기관에 협조 요청하여 협의된 장소에서 방문확인 실시

※ 단, 장소가 협소하고 진료방해 등의 우려가 있는 경우에는 요양기관의 동의를 구하고 협의된 제3의 장소에서 업무수행 가능

가) 방문확인 대상기간

❍ 요양기관 방문확인 대상 자료요청 및 확인대상 기간은 6개월을 원칙으로 하되,

╺ 요양기관 관련자 신고, 인력확인 등 6개월 이상 확인이 필요한 경우에는 지역본부장의 승인(결재) 후 실시 가능

╺ 방문확인팀은 방문확인 중 추가 확인이 필요한 경우에는 지역본부장에게 보고 후 확인대상 기간 연장 가능 ⇒ 요양기관에 확인대상 기간 연장 및 추가 자료제출 요청문서 제시

나) 방문확인 실시기간

❍ 요양기관 방문확인 실시기간은 대상 요양기관 종별․규모․소재지 등을 감안하여 탄력적으로 운영

╺ 의원․약국은 2일 이내, 병원급 이상은 3일 이내로 하되, 필요시 방문확인팀은 요양기관 대표자(또는 대리인)와 협의하여 연장 가능

다) 요양기관 방문확인 방법

❍ 각종 제출자료 및 사실 관계 확인

╺ 요양기관의 인력․시설․장비 등의 현황, 진료기록부, 본인부담금 수납대장, 검사기록지 결과 등 요양급여비용 청구 관련 자료 확인

╺ 방문확인 중 거짓․부당청구가 발견되었을 경우에는 객관적 판단이 가능하도록 요양기관으로부터 관련 자료를 확보하고 대표자 혹은 관계자의 “사실 확인서” 징구

❍ 부당확인내용 설명 및 확인서 징구

╺ 확인대상 기간 및 부당청구 내용

╺ 부당확인 명단작성 및 관련서류 징구

╺ 확인 결과를 기재한 후 해당 요양기관 대표자 또는 대리인이 서명(또는 날인)한 확인서 징구

라) 권리구제 절차 안내

❍ 방문확인팀은 요양기관 대표자에게 최종적으로 확인내용, 향후 조치사항 설명

❍ 향후 공단의 환수결정 통보 등 처분에 따른 권리구제 절차 등을 안내 후 요양기관 방문확인 종료

<권리구제 관련 법령(국민건강보험법)>

□ 이의신청

제87조(이의신청) ① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청(이하 “이의신청”이라 한다)은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유로 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 그러하지 아니하다.

□ 심판청구

제88조(심판청구) ① 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다. 이 경우 심판청구의 제기기간 및 제기방법에 관하여는 제87조제3항을 준용한다.

□ 행정소송

제90조(행정소송) 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자와 제87조에 따른 이의신청 또는 제88조에 따른 심판청구에 대한 결정에 불복하는 자는 「행정소송법」에서 정하는 바에 따라 행정소송을 제기할 수 있다.

마) 방문확인 과정에 대한 녹음, 녹화 및 설문조사

❍ 방문확인자는 요양기관 방문확인을 방해하지 않는 범위 안에서 확인과정을 녹음․녹화할 수 있으며, 이 경우 녹음․녹화의 범위 등은 방문확인자와 요양기관 대표자가 협의하여 정할 수 있음을 설명

❍ 요양기관 방문확인 종료 후 설문조사 실시

╺ 방문확인팀은 요양기관 방문확인에 대한 “요양기관 방문확인 설문서”와 발송용 봉투(우표부착)를 요양기관에 배부하고 “요양기관 방문확인 설문서”를 공단 급여관리실장에게 직접 송부하도록 안내

※ 요양기관 방문확인 설문서(붙임 6)

╺ 설문지 분석결과는 요양기관 방문확인 업무개선에 적극 반영

3) 요양기관 방문확인 연기

가) 요양기관 방문확인 개시 이전 또는 확인 중 요양기관 방문확인을 실시하기 곤란한  사유가 발생한 경우 연기 가능

❍ 천재․지변, 화재, 기타 재해, 파업 등으로 요양기관 방문확인이 실질적으로 곤란하다고 판단될 때

❍ 요양기관 대표자의 질병․장기출장 등으로 그 대리인만으로 요양기관 방문확인이 곤란하다고 판단될 때

❍ 대상기관에 대한 수사 또는 타 기관의 조사 등으로 관련자료 등의 확인이 불가능한 경우

나) 연기 사유가 소멸한 때에는 즉시 요양기관 방문확인 재개

3		요양기관 방문확인 사후관리

가. 요양기관 방문확인 결과보고

1) 방문확인팀은 요양기관 방문확인 종료 후 방문확인 결과를 지역본부장에게 보고

❍ 요양기관 방문확인 결과 부당확인 내용, 개선사항 등

나. 자체환수 또는 현지조사 의뢰

1) 지역본부장(또는 지사장)은 부당금액 확인 후 현지조사 의뢰 또는 자체환수 여부를 보건복지부 ‘요양기관 현지조사 지침’에서 규정하고 있는 ‘공단 현지조사 의뢰 세부기준 및 절차’에 의하여 결정

가) 자체환수

❍ 요양급여비용 환수예정통보서 발송

╺ 환수근거, 사유, 환수방법, 환수예정 금액 및 세부내역 등

╺ 불복 시 의견서 제출기한(15일) 및 미제출시 조치사항 등을 명시하여 해당 요양기관에 통보

❍ 요양급여비용 환수결정 통보

╺ 불복 시 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 이의신청 할 수 있음을 명시하여 안내

❍ 타 법령 위반(의료법 등) 사항에 대하여는 보건복지부 및 해당 지방자치단체에 그 사실을 통보

나) 현지조사 의뢰

❍ 현지조사 의뢰기준 부합여부 검토 후 현지조사 의뢰

╺ 현지조사 의뢰기관 총괄표

╺ 현지조사 의뢰서

╺ 수진자별 세부 부당확인 내역

╺ 기타 증빙자료

※ 관련근거 : 「요양기관 현지조사 지침」

Ⅲ		진료받은 내용 문의

가. 개요

요양기관 관련자 신고, 민원제보, 급여사후관리 등으로 알게 된 부당청구 개연성이 높은 기관에서 진료를 받은 수진자에게 진료내용에 대하여 사실관계를 확인하는 업무

나. 대상 요양기관 선정기준

1) 진료내용 신고 또는 민원제보(요양기관 관련자 신고 포함) 기관

2) 거짓․부당청구 개연성이 높은 기관

3) 기타 국회, 보건복지부, 감사원 등에서 의뢰한 기관

다. 기본원칙

1) 진료받은 내용 문의는 본인 동의 후 실시

※ 단, 미성년자, 의식불명 등 심신미약자, 한정치산자, 금치산자의 경우에는 법정대리인(친권자 또는 후견인)에게 실시

2) 부당청구 입증자료로 활용되므로 질문사항은 부당개연성과 관련된 사항을 중심으로 질문

※ 불필요한 질문 지양, 확인사항에 대하여 사실대로 상세히 기록

3) 최근 진료분 위주로 최소한의 범위 내에서 실시하고, 부당청구 개연성이 없다고 판단되면 진료 받은 내용 문의 중단

※ 진료받은내용 문의 결과서(붙임 1)

라. 진료받은내용 문의 업무절차

진 료 받 은 내용 문의 절 차		❶ 진료받은내용 문의 대상 선정		▪ 부당청구 개연성이 있는 사실관계 확인이 필요한 진료내용 ▪ 진료받은내용 문의 대상 요양기관 선정요건 - 진료내용 신고 또는 민원제보(요양기관 관련자신고 포함)기관 - 거짓․부당청구 개연성이 높은 기관 - 기타 국회, 보건복지부, 감사원 등에서 의뢰한 기관
		확인자(송화자) 신분 안내		▪ 수진자와 통화 시에는 직원의 소속과 성명 등을 안내
		❸ 본인 여부 확인		▪ 진료내용을 확인하기 전에 본인 여부를 반드시 확인
		진료받은내용 문의 동의		▪ 진료 받은 사항에 대하여 사실관계를 확인하는 취지를 설명 ( 요양기관에 대한 부정적 인식을 주지 않도록 유의 ) ▪ 사실 여부를 확인하는 것에 동의한 경우에 진료 받은 내용 문의 실시
		❺ 진료내용 확인		▪ 요양기관 세부 청구 ․ 지급 내용을 근거로 확인 ▪ 주요 질문 내용 - 진료 받은 의료기관명(소재지 및 위치) - 병원(의원)의 내원 동기 - 진료 받은 날짜, 진료횟수 등 - 본인부담금 납부여부(급여, 비급여) 및 금액 - 기타 필요한 사항 ※ 부당개연성과 관련된 사항 중심 ▪ 진료내용에 대하여 문답형식으로 진행하며 확인 사항을 상세하게 기록 유지
‣요양기관 제출자료 확인				▪ 진료내용이 사실과 다르게 확인된 건은 요양기관에 자료제출을 요구하여 사실관계 확인

【붙임1】

“국민의 평생 건강을 지키는 세계 최고의 건강보장기관”구현
			국민건강보험공단
수신자				○○○○○○장(요양기호) 귀하
(경유)
제목	자료제출 요청

1. 귀 요양기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 관련근거

○ 국민건강보험법 제14조(업무 등) 및 제96조(자료의 제공)

3. 민원제보 또는 진료 받은 내용 안내 등으로 사실관계 확인이 필요하여, 다음과 같이 자료제출을 요청하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

가. 자료제출 대상자(붙임명부 참조)

나. 대상기간 :    .   .   . ~    .    .   .

다. 자료제출 기한 :    .   .   .까지

라. 제출자료

- 진료기록부, 본인부담금수납대장 등

붙임  자료제출 대상자 명부.  끝.

	국민건강보험공단 ○○지사장
협조자
시행	보험급여부	(2012.00.00.)	접수
우	110-780	서울특별시 종로구 창경궁로 112-7, 8층(인의동)	/
전화	02-32**-9***	전송	02-32**-9****	/	****@nhis.or.kr	/	공개

【붙임 2】

“투명하고 책임지는 업무처리, 부패 ZERO 청렴공단”
			국민건강보험공단
수신자				○○○○○○장(요양기호) 귀하
(경유)
제목	요양기관 방문확인 및 자료제출 협조요청

1. 귀 요양기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 국민건강보험법 제14조(업무 등) 및 제96조(자료의 제공)에 의하여 귀 요양기관에 청구․지급된 요양급여비용 등에 대한 사실관계 확인을 위하여 다음과 같이 귀 요양기관을 방문하고자 하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

가. 방문일 : 2013. 00. 00. (월)

나. 방문자 : 000 , 000 .  끝.

다. 제출자료 : 진료기록부, 본인부담금수납대장 등

붙임  자료제출 대상자 명부.  끝.

	국민건강보험공단 ○○지역본부장
협조자
시행	보험급여부		접수
우	150-968	서울특별시 영등포구 여의공원로 101, 6층(여의도동)	/
전화	02-3****-9****	전송	02-3****-9****	/	****@nhis.or.kr	/

【붙임 3】

“국민의 평생건강을 지키는 세계 최고의 건강보장기관”

요양기관 방문확인 업무안내

요양기관 방문확인 업무는?

요양기관의 적정청구를 유도하고, 국민 - 요양기관 - 공단 간 신뢰를 바탕으로 건강보험제도를 안정적으로 운영하기 위하여 지급된 요양급여비용에 대하여 사실관계 및 적법여부를 확인하는 업무입니다.

확인내용

○  청구한 진료내용의 사실여부, 관계규정 준수 및 본인부담금 적법 징수 여부 확인 등

요양기관 방문확인 결과처리

○ 부적정청구 등이 확인되면 공단이 지급한 요양급여비용 환수 또는 가입자에게 환불

○ 적정청구 및 제도개선 등에 대하여 요양기관 대표자(또는 담당자)와 상담

◈ 법률근거 국민건강보험법 제14조(업무 등),   제96조(자료의 제공)

업무협조에 감사 드립니다

○ 업무와 관련하여 금품․향응․편의 수수 등 비위사실이 있는 경우 공단 사이버감사실로 신고하여 주시기 바랍니다.

(http://www.nhis.or.kr) 공단 홈페이지 하단 「신고센터」에서「부패신고」클릭

○ 추후 공단의 처분 등에 이의가 있을 경우 이의신청을 할 수 있습니다.

- 제출 처 : 국민건강보험공단  이의신청사무부(서울시  마포구 독막로 311(염리동))

Tel 02)3270-9459

- 기  간 : 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내(단. 처분 날부터 180일 이내만 가능)

※ 이의신청을 거치지 않고 바로 행정소송을 제기할 수도 있습니다.

국민건강보험공단

○○지역본부

주소 :

전화 00-0000-0000

팩스 00-0000-0000

【붙임 4】

요양기관 방문확인 통보서

요양기관 명  칭 :

기  호 :

대표자 :

소재지 :

국민건강보험법 제14조(업무 등) 및 동법 제96조(자료의 제공)에 의하여 요양급여비용에 대한 요양기관 방문 확인을 아래와 같이 실시하고자 합니다.

가. 기간 : 0000.  .  (  ) ～ 0000.  .  (  )

나. 내용 :

다. 확인자 성명 :

0000.   .   .

국민건강보험공단 ○○지역본부장

【붙임 5】

자료제출 및 요양기관 방문확인 (협조․거부) 확인서

요양기관 명  칭 :

기  호 :

대표자 :                   (인)

소재지 :

상기 요양기관은 국민건강보험공단이 실시하는 ○○(○○) 관련 요양기관 방문확인 업무에 대하여 (협조․거부)함을 확인 합니다.

<  주 의 사 항  >

요청자료의 제출을 거부하거나 관련 자료를 부당하게 제출할 경우 청구내역에 대한 사실여부를 확인할 수 없으므로, 청구된 요양급여비용 중 확인되지 않은 내용에 대해 현지조사를 의뢰하게 됩니다.

20   .    .

국민건강보험공단 ○○지역본부장 귀하

【붙임 6】

요양기관 방문확인 설문서

안녕하십니까?

요양기관 방문확인에 협조하여 주신데 대해 깊은 감사를 드립니다.

우리 공단에서는 요양기관 방문확인 업무 모니터링을 통하여 문제점이 있는 경우, 이를 개선하고자 설문을 실시하고 있습니다.

본 자료는 “고객지향의 국민건강보험공단”이 되기 위한 귀중한 참고자료로 활용할 것이며, 응답해 주신 내용은 오직 요양기관 방문확인 업무 개선에만 사용할 것을 약속드립니다.

업무에 바쁘시더라도 잠시 설문에 응하여 주시기 바랍니다.

대단히 감사합니다.

< 참고사항 >

1. 본 설문지의 내용은 요양기관 방문확인에 대한 만족도 및 개선 건의사항 등으로 구성되어 있습니다.

2. 설문내용에 의문사항이 있을 경우 아래 연락처로 문의하여 주시기 바랍니다

(연락처 : ☎ 02-3270-9241, 9225)

국민건강보험공단 ○○지역본부장

요양기관 방문확인 설문서

(절차 준수 및 청렴성 유지 관련)

□ 요양기관명(기호) :

□ 응답자 : ① 대표자   ② 종사자

답  변

예

아니오

1. 요양기관 방문확인 실시 전 공단으로부터 “요양기관 방문확인 통보서” 및 “직원신분증”을 제시받으셨습니까?

2. 요양기관 방문확인 대상기관으로 선정된 사유와 방문확인 절차, 방법 등에 대하여 사전 설명을 들었습니까?

3. 공단 직원이 귀 기관에 대해 금품, 향응 또는 차량제공 등을 요구하였거나, 귀 기관이 제공한 사실이 있습니까?

4. 귀 기관을 방문한 공단 직원의 태도가 권위적, 위압적이었다고 생각하십니까?

5. 귀 기관 방문확인 과정에서 확인된 사항에 대하여, 관련규정 등의 설명과 이의신청 절차 등에 대하여 안내를 받았습니까?

6. 요양기관 방문확인 업무와 관련하여 애로사항이나 건의사항이 있으시면 기재하여 주시기 바랍니다.

20   .    .    .

국민건강보험공단 이사장 귀하

【붙임 7】

진료받은 내용 문의 결과서

결재

담당

차장

부장

전결

확인자

(송화자)

직급 :      성명 :                   통화일시: 2013.  .   .(   :   )

수화자

성명 :       (수진자와의 관계:     )  전화:         (HP:           )

※ 수진자 본인 여부를 반드시 확인하고, 미성년자 등 의사표시가 힘든 경우 수진자 와의 관계 확인

확인내용

진료한 요양기관명 :             (기호:          )

진료개시일 :       .   .   . (   /   ) 내원일/투약일

총진료비(공단부담금/본인부담금) :

<진료받은내용 문의내용>

귀하께서 진료 받은 내역에 대하여 사실여부를 확인하기 위하여 다음과 같이 요청하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

□ 진료 받은 본인여부 확인

□ 진료내용 확인에 대한 동의 여부

□ 병원(의원) 내원 동기

□ 본인부담금 납부금액 등 확인(비급여 등)

□ 진료내용 구체적 확인

추가 질문내용은 요양기관 종별 및 표방과목 특성에 따라 항목별

세부 진료내용에 대하여 진료 받은 내용 문의 실시

□ 기타 사항

2013.   .    .   확인자(수진자)

결과

<진료내용과 다르다고 확인된 내용>

첨부 1. 요양급여비용 청구명세서 1부

2. 진료비 납부 영수증 등