「건강여성 첫걸음 클리닉 사업」참여 확인증

(보건소 제출용)

기 관 정 보
기 관 명		요양기관번호
대표자명		전 화 번 호
주 소 (소재지)

「건강여성 첫걸음 클리닉 사업」참여를 위한 교육자료 수령 및 사업 내용을 숙지하였음을 확인합니다.

「건강여성 첫걸음 클리닉 사업」HPV 예방접종 시행

「건강여성 첫걸음 클리닉」예방접종 시행 백신 정보
대상 감염병	백신종류	시행여부
사람유두종바이러스	HPV	□시행 □시행하지 않음

상기 내용은 사실과 틀림없으며,「건강여성 첫걸음 클리닉 사업」참여를 확인합니다.

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대표자            (서명 또는 날인)

사람유두종바이러스(HPV) 백신 공급 협약서 제1조(목적) 본 협약은 사람유두종바이러스(HPV) 백신 중 [□ 가다실, 또는 □ 서바릭스] 공급에 대한 협약이다. 제2조(공급방법) “갑”은 국가예방접종 지원사업 수행을 위해 “을”에게 위의 백신공급을 요청하고, “을”은 “갑”이 요청한 백신을 지정한 장소에 직접 운반·납품 한다. 제3조(보관 및 수송) “을”은 백신의 보관 및 수송시에는 「생물학적제제등의 제조·판매관리규칙」 제5조 및 제6조에 의한다. 제4조(백신비 지급) “갑”이 예방접종 실시 후 보건소에 비용상환을 요청하고, 보건소의 지급심사에서 상환결정된 건은 보건소에서 조달계약업체(정부 조달계약에 의해 결정)로 지급을 하며, “을”은 조달계약업체를 통해 상환 받는다. ※ 보건소의 지급심사 결과는 질병관리본부의 질병보건통합관리시스템을 통해 확인 가능 아래의 경우에 해당될 때는 “갑”은 “을”에게 백신비를 직접 지급한다. ㆍ보건소의 지급심사에서 상환불가로 결정된 건(중복접종, 이른접종 등) ㆍ접종자의 과실로 인해 백신 오염이 발생한 경우 ㆍ“갑”이 공급 요청하고 “을”이 납품을 완료한 백신 중 유효기간이 도래시까지 접종하지 못한 백신 제5조(백신공급기관 변경) “갑”이 백신공급기관을 변경하고자 하는 경우 사전에 “을”에게 변경의사를 통보해야하며, 백신공급기관이 변경 승인된 시점에 “을”이 공급한 백신이 남아있는 경우 “갑”은 “을”에게 잔여 백신에 대한 백신비를 지급한다. 제6조(기타) 동 협약서에 명시하지 않은 사항에 대해서는 「예방접종업무의 위탁에 관한 규정」제12조(운영세칙)에 따른다. 20 년 월 일
“갑” 국가가예방접종 지원사업 위탁의료기관 주 소 : 연 락 처 : 의료기관명 : 의료기관코드 : 대 표 자 : (인)	“을” 백신공급기관 주 소 : 연 락 처 : 회 사 명 : 사업자번호 : 대 표 자 : (인)

예방접종업무 위탁 의료기관
참 여 백 신 시 행 확 인 증
(보건소제출용)
기 관 정 보
기관명			요양기관번호
대표자명			전화번호
주 소 (소재지)
어린이 국가예방접종 시행 백신정보
대상 감염병		백신종류 및 방법		시행여부
결핵		BCG(피내용)		□ 시행 □ 시행하지 않음
B형간염		HepB		□ 시행 □ 시행하지 않음
디프테리아, 파상풍, 백일해		DTaP		□ 시행 □ 시행하지 않음
		Td		□ 시행 □ 시행하지 않음
		Tdap		□ 시행 □ 시행하지 않음
폴리오		IPV		□ 시행 □ 시행하지 않음
디프테리아, 파상풍, 백일해, 폴리오		DTaP-IPV		□ 시행 □ 시행하지 않음
b형헤모필루스인플루엔자		Hib		□ 시행 □ 시행하지 않음
폐렴구균		PCV(단백결합)		□ 시행 □ 시행하지 않음
		PPSV(다당질)		□ 시행 □ 시행하지 않음
홍역, 유행성이하선염, 풍진		MMR		□ 시행 □ 시행하지 않음
수두		Var		□ 시행 □ 시행하지 않음
A형간염		HepA		□ 시행 □ 시행하지 않음
일본뇌염		JE(사백신-쥐뇌조직 유래)		□ 시행 □ 시행하지 않음
		JE(사백신-베로세포 유래)		□ 시행 □ 시행하지 않음
		JE(생백신)		□ 시행 □ 시행하지 않음
상기 내용은 사실과 틀림없습니다. 20 . . . 대표자 (서명) _________________ 보건소장 귀하