[붙임] 시범사업 신청서

2016년도 「마약류통합관리시스템」 시범사업 신청서
사 업 명	2016년도 「마약류통합관리시스템」 시범사업
신청업체	업체명			사업자등록번호 (법인등록번호)
	소재지
	대표자			대표자 생년월일
	E-MAIL			FAX
담당자	성 명			전화번호
마약류 취급자	□수출입업자/ □제조업자 □도매업자/ □소매업자 □관리자/□취급의료업자(병원,의원)			취급 허가 (승인)번호
기타 정보	취급 의약품		□ 프로포폴 □ 대원제약(주), □ 동국제약(주), □ 명문제약(주) □ 비브라운코리아(주), □ 프레지니우스카비코리아 □ 하나제약(주) □ 기타( )
			□ 졸피뎀 □ ㈜한국파마, □ ㈜한독, □ 고려제약(주), □ 명문제약(주), □ 명인제약(주), □ 한국산도스(주) □ 한미약품(주), □ 환인제약(주) □ 기타( )
			마약 의약품 동시 취급 여부 □ 취급 □ 미취급
	리더기 설치 및 방문교육 희망일시		2016년 월 일, 시~ 시 희망
2016년도 「마약류통합관리시스템」 시범사업에 참여 신청합니다. 2016년 월 일 대표자 (서명 또는 인) 마약류통합정보관리센터장 귀하
붙임 서류 : 시범사업 참여 확약서 및 지원대상 확인서(다음장 참조)

* 안내 사항

1. 참여 신청은 아래와 같이 하실 수 있습니다.

- 신청기간 : 2016.4.4(월)부터 리더기 1,000개 소진시 까지

- 신청방법 : 우편, 팩스( 02-2172-6701) 또는 이메일(jhkim@drugsafe.or.kr)로
신청서(시범사업 참여 확약서, 지원대상 확인서 포함) 제출

* 우편 : 경기도 안양시 동안구 부림로 169번길 30, 5층

* 시범사업 참여 확약서 및 확인서

1. 리더기를 지원 받으신 경우 시범사업 지정 향정신성의약픔의 취급정보를 마약류통합관리시스템에 보고하여야 합니다.

2016년도 「마약류통합관리시스템」 시범사업 참여 확약서

본 업체는 시범사업 기간 중 시범사업 지정 향정신성의약품의 구입, 판매, 조제 및 투약 등 취급 정보를 본 사업에서 지급되는 리더기를 이용하여 마약류통합관리시스템에 보고하도록 하겠습니다.

대표자                   (서명 또는 인)

- 시법사업 참여자 지원을 위해 배포되는 리더기는 마약류통합관리시스템 보고를 위한 것으로 시스템 보고실적이 없을 시 회수될 수 있으며 수령 후 1년 동안 임의로 처분할 수 없습니다.

- 리더기 교환 및 환불은「소비자분쟁해결기준」규정에 의거합니다.

2. 2016년도 마약류통합관리시스템 시범사업은 국고보조금에 의해 지원되는 사업으로 「보조금 관리에 관한 법령」을 준수하여야 합니다.

- 불법시위를 주최 또는 주도하거나, 보조금 교부결정 취소 또는 반환명령을 받은 경우 본 시범사업에 참여하여 보조금 지원 받을 수 없습니다.

2016년도 「마약류통합관리시스템」 시범사업 지원 대상 확인서

본 업체는 불법시위를 주최 또는 주도하거나, 보조금 교부결정 취소 또는 반환명령을 받은 사실이 없음을 확인합니다.

대표자                   (서명 또는 인)