2016년 건강보험 참고사항 안내

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주요내용

1

외래 진찰료 변경(시행일 : ‘16.1.)

구분		2015년 수가(원)	2016년 수가(원)	증가액(원)
의원	초진	14,000	14,410	410
	재진	10,000	10,300	300
병원	초진	14,620	14,830	210
	재진	10,600	10,750	150
종합 병원	초진	16,260	16,500	240
	재진	12,240	12,410	170
상급 병원	초진	17,910	18,160	250
	재진	13,880	14,080	200

※ 2016년도 의원급 환산지수 : 76.6원(2015년 대비 3.0% 인상)

2

진찰료 차등수가제 개편(시행일 : ‘15.12.)

․ 개편방향) 의원급 의료기관 중 의과에 한하여 의사 1인당 1일 진찰횟수에 따른 진찰료 차등지급 폐지

․ 재정소요) 연 657억원(의과의원 진찰료 차감 지급액 감소분)

3

2016년 건강보험 ․ 의료급여 기획현지조사 대상항목(사전예고)

기획현지조사 항목	대상	예정시기
건강보험_본인부담금 과다징수 의심기관	종합병원 및 병원급 20여개소 실시 예정	‘16년 상반기
건강보험_진료비 이중 청구 의심기관	병․의원급 20여개소 실시 예정	‘16년 하반기
의료급여_장기입원 청구기관	병․의원급 20여개소 실시 예정	‘16년 상반기
의료급여_혈액투석 다빈도 청구기관	병․의원급 30여개소 실시 예정	‘16년 하반기

※ 기획현지조사 : 건강보험․의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사로서 ‘기획조사항목 선정협의회’의 심의를 거쳐 선정됨

4

한국표준질병․사인분류(KCD) 7차 개정(시행일 : ‘16.1.)

․ 관련근거) 통계청, 제7차 한국표준질병․사인분류 개정

․ 7차개정 주요내용)

- 세계보건기구(WHO)에서 권고한 국제질병분류(ICD-10) 업데이트 반영

- 국내고유코드에 대한 세분화 정비

- 질병 한글용어 변경 및 희귀질환의 질병분류 추가

․ 진행경과) 협회는 KCD 7차 반영된 상병마스터파일 안내(‘15.12.24)

․ 고려사항) 2016년 1월 1일 이후 진료분부터 KCD-7차 코드로 청구해야 함

* 7차에서 삭제된 코드로 기재시 심사불능처리 되며, 질병코드는 완전코드로 기재해야 함

5

「14-18 중기보장성 강화계획」에 따른 2016년 보장성강화 항목(예정)

세부과제	주요 혜택 대상	소요재정 (억원)
의료비 부담이 없도록, 임신·출산 보험 강화	임산부	3,200 ~ 3,800
분만취약지 의료기반 확충 및 의료비 지원	취약지 임산부
신생아 집중치료 부담 완화 및 시설 확충	고위험 신생아
결핵 박멸을 위한 치료비 전액 지원	결핵환자, 청장년, 특히 저소득층
환자 안전 치료재료의 의료보장 강화(1차)	전체
장기이식 보장 강화	장기이식 환자
장애인 보장구 지원 강화(2차)	장애인
휴대용 산소치료 요양비 적용 확대	호흡기질환자 등

※ 정부는 보다 많은 환자에 대한 혜택 강화 및 의료전달체계를 효율화 할 수 있는 보장성 정책 등을 추가 검토하여 「14-18 계획」수정(안)을 보고할 예정임

6

통합2주기(2016~2017) 의원급 검진기관 평가(시행일 : ‘16.5.)

․ 대상) 의원급 검진기관 10,046개소

․ 방법) 서면조사(웹 자가입력 + 근거자료 심사) → 방문조사 → 중간결과 통보 →이의신청 → 재심사

․ 결과) 검진유형별 평가점수를 100점 만점으로 환산, 3등급화

구분	우수	보통	미흡
평가점수	90점 이상	90점 미만 ~ 60점 이상	60점 미만

※ 검진기관별 검진유형별 평가결과는 공단 홈페이지 등에 공개, 미흡기관 사후관리 실시

․ 평가 일정)

구분	주요업무	평가기간
서면조사	서면조사 자가 웹 입력 및 근거자료 취합	’16.5~6월
	서면조사 근거자료 심사 및 결과 산출	’16.7~11월
방문조사	방문조사 대상 선정‧통보 및 사업설명회 실시	’16.11월
	방문조사 실시	’16.12~’17.2월
이의신청	평가 결과 산출 및 이의신청 접수 및 처리	’17.3~6월
최종보고	평가결과 산출/보고(국가건강검진위원회 심의‧의결)	’17.7월~

※ 일정은 조정될 수 있음

7

4대 중증질환 건강보험 적용 확대(시행일 : ‘16.1.)

․ 추진배경) 암․심장․뇌혈관․희귀난치질환 등 4대 중증질환 진단과 치료에 필수적인 의료서비스에 대해 건강보험이 지속적으로 확대될 예정임

․ 주요내용)

- 암․ 희귀난치질환 관련 유전자 검사 134항목 건강보험 급여 확대(‘16년 1월)

-  4대 중증 초음파검사, 수면내시경 등 고비용 필수검사 등 건강보험 급여 확대 추진(연중)

8

중증외상환자 산정특례 적용(시행일 : ‘16.1.)

․ 적용기관) 보건복지부장관이 지정한 권역외상센터(‘16년 1월 1일기준 8개소)

․ 대상) 손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일(특정기호 V273)

․ 방법) 중증외상환자 진료비의 중증질환자 산정특례 적용(20% → 5%)

9

극희귀질환 및 상세불명 희귀질환 산정특례 확대 시행(시행일 : ‘16.3.)

확대대상	유형	적용방법
극희귀질환 (연간 약 4.7만~5.6만)	KCD 미등재 질환 등을 포함한 발생률이 극히 희박한 극희귀질환 ex) 알스트롬 증후군(KCD 부재, 전세계 950명 존재) 등	․ 단일 V코드를 신설, 통합관리 ․ 일정요건을 갖춘 요양기관에서만 환자 등록
상세불명 희귀질환 (약 16명)	일정기간 진단 노력에도 불구하고 병명을 확정짓지 못하였거나 진단이 불명확한 상세불명 희귀질환	․ 희귀질환 전문가 위원회에서 환자별 특례 대상 여부 판정 ․ 일정요건을 갖춘 요양기관에서만 특례 대상 판정 신청 ․ 1년마다 재등록 여부를 심사하여 그동안 진단이 된 환자는 확정진단명에 따른 특례 적용

※ 본인부담비율 10% 적용

10

의료인 금연치료 건강보험 지원사업 교육 의무화(시행일 : ‘16.3.)

․ 금연교육 이수 유예기간 : 2월말까지 연장(2016년 교육은 국민건강보험공단에서 진행할 예정)

※ 금연치료 건강보험 지원사업 참여희망자는 기한내 금연교육 이수 필요

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[참고사항] 건강검진 실시 당일 진료시 진찰료 산정방법(고시 제2012-153호(행위))

1. 「국민건강보험법」 제52조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우 해당 진찰료는 다음과 같이 산정함.

- 다　음 -

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하며, 코드는 다음과 같이 기재함. 진찰료 산정사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의하여 작성·청구토록 함．

(가) 일반건강검진(생애전환기 건강검진 포함) 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 일반건강검진은 3, 생애전환기 건강검진은 4로 기재

(나) 암검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 5로 기재

(다) 영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 2로 기재

2. 상기 '1'항에도 불구하고 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음.

3. 또한, 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함.

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[참고사항] 진료비 청구시 유의사항

1. 예방접종 당일 진찰료 청구 관련 사항

․ 청구가능) 복통으로 인한 비특이성 장염, 고혈압 약의 처방 후 청구

․ 청구불가) 예방접종만 시행 후 관련없는 상병만을 기입한 경우

․ 주의사항) 소명 가능한 진료기록(차트)를 보다 자세히 작성하고, 접종 후 의학적 처방이 아닌 예방목적으로 처방하는 급여 해열제, 보호자가 요구하는 해열제 등의 처방은 불인정될 수 있음을 주의

2. 라식/라섹 등을 목적으로 내원한 경우

․ 청구가능) 라식/라섹과 관련없는 알레르기성 결막염, 속눈썹 찌름 등의 진료(이 경우 본인부담금 수납대장 반드시 작성)

․ 청구불가) 환자가 병백히 라식/라섹을 목적으로 내원하였는데, 수술을 위한 검사비용 일체는 급여청구하되 본임부담금을 받지 않은 경우

․ 주의사항) 급여 진료시 사진·기록 등을 남기거나 자세하게 진료기록(차트) 작성

3. 피부미용/성형 등 처치 후 약제 급여 처방

․ 청구가능) 피부 미용 등 비급여 진료와 관련 없는 명백한 상병 진료

․ 청구불가) 점 제거, 유방확대술, 비급여 쌍꺼풀 수술 등을 시행한 후 소염제, 항생제 등을 급여로 청구

․ 주의사항) 검사, 약제처방을 포함한 비급여 관련 모든 행위는 비급여 처리

4. 참고사항

․ 의료기관 관점에서 착오청구라 하더라도 복지부 및 공단은 허위청구로 취급하는 경우가 많으므로 주의 요망

․ 사례) 라식/라섹 수술 전 검사 비용을 착오로 청구하여, 현지조사시 단순한 착오청구임을 주장하였으나 현지조사팀은 허위청구로 취급하여 행정처벌(면허정지 및 영업정지 등) 예고