한국표준질병․사인분류(KCD) 7차 개정 관련

상병 마스터파일 반영 안내

통계청 한국표준질병ㆍ사인분류 7차 개정 고시에 따라 요양급여비용 청구 시 사용하는 상병마스터 파일에 반영(‘16.1.1. 적용)

□ 관련근거

○ 통계청 고시 제2015-159호(‘15. 7. 1.) “제7차 한국표준질병․사인분류 개정 고시”

※적용일자 : ’16. 1. 1.

○ 통계청 게시(‘15.12.18.) “제7차 한국표준질병․사인분류 정오표”

□ 상병 마스터 파일 구성내용

○ KCD 7차 반영 전체 상병분류기호 파일

- 성별구분: 여성상병 구분자(X), 남성상병 구분자(Y) 표기

- 법정감염병 정보

- 상한 연령 및 하한 연령 정보

○ 전체 상병분류기호 중 완전코드 파일

○ KCD 7차에서 삭제된 상병분류기호 파일

□ 상병분류기호 청구 시 주의점

○ 상병분류기호는 완전코드(마지막 단위의 코드)로 기재 하여야 함

- 상병분류기호가 3단위까지 분류된 경우는 3단위까지, 4단위 또는 5․6단위까지 분류된 경우에는 반드시 마지막 단위까지 분류된 코드로 정확히 기재

○ 2016년 1월 1일 이후 진료분부터 KCD-7차 코드로 청구해야 함

※ ‘상병분류기호 청구 관련 질의응답’ - (별첨 1) 참조

□ 상병 마스터파일 다운로드 및 상병분류기호 조회 위치

○ 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)

- (상병 마스터파일) 「법․제도 - 급여기준 - 청구관련기준자료」

- (상병분류기호 조회) 「법․제도 - 한국표준질병사인분류」

○ 요양기관업무포털(biz.hira.or.kr)

- (상병 마스터파일) 「심사정보 - 자료방 - 자료실 - 청구관련기준자료」

- (상병분류기호 조회) 「심사정보 - 정보방 - 청구관련코드조회 - 상병분류기호」

※ 통계청 KCD-7차 주요 개정내용

▪ 세계보건기구(WHO)에서 권고한 국제질병분류(ICD-10) 업데이트 반영

▪ 국내고유코드에 대한 세분화 정비

▪ 한의분류 정비(기존 300여개의 한의분류를 149개로 정비,

제1장~제21장에 통합하되 한의용어 앞에 ‘한’ 표기)

▪ 질병 한글용어 변경

▪ 희귀질환의 질병분류 추가

☞ 통계청 홈페이지(www.kostat.go.kr) 「통계분류포털→ 한국표준질병․사인분류→ 소개 → 최신개정 주요내용」에서 보다 자세한 개정내용 확인 가능

(별첨1)

상병분류기호 청구 관련 질의응답

연번

질  의

응  답

1

KCD 7차 개정 내용은 언제부터 적용해야 하나요?

○ 통계청 고시에 의거, 2016년 1월 1일 진료분 (당월요양개시일 기준)부터 적용합니다.

2

2016년 1월 1일 이전 진료분에서 7차 신설코드를 사용할 수 있나요?

○ 사용할 수 없습니다. 2016년 1월 1일 이전진료에는 6차 질병코드를 사용하여야 합니다.

- 2016년 1월 1일 이전 진료분에서 7차 신설코드를 사용할 경우 심사불능(04)처리됩니다.

3

2016년 1월 1일 이후 진료분 청구 시, 7차에서 삭제된 코드로 기재하면 심사불능 처리 되나요?

○ 네, 심사불능 처리됩니다. 2016년 1월 1일 이후 진료분 청구 시에는 7차 개정에서 삭제된 6차 질병코드를 사용할 수 없습니다.

4

질병코드 기재 시 반드시 완전코드로 기재하여야만 하나요?

○ ‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령’에 의하면, 질병코드는 마지막 단위까지 구체적으로 기재하게 되어 있습니다.

따라서 완전코드로 반드시 기재해야 합니다.

ex) ‘신우의 악성 신생물’ 상병의 경우

KCD-6차	KCD-7차
C65 (신우의 악성 신생물)	C650 (신우의 악성 신생물, 오른쪽)
	C651 (신우의 악성 신생물, 왼쪽)
	C659 (신우의 악성 신생물, 상세불명쪽)
- 완전코드: C65	- 완전코드: C650, C651, C659 - C65는 불완전 코드이므로 기재불가함