메르스(MERS) 의심환자 체크리스트 (의료기관 작성용)

양식을 작성하여 신속히 주소지 소재 관할 보건소 및 질병관리본부 중앙방역대책본부(팩스: 043-719-7873)로 송부하여 주시길 협조 요청 드립니다(메르스 종식시까지). 문의 시 전화번호(043-719-7791/-7777)

신고자	기관명		연락처		신고 일시	년 월 일 시
	성명

의심환자 인적사항 및 임상증상
성명		생년월일		성별	□ 남 □ 여
국적		거주지 주소
연락처		직업(직장명)
임상 증상	□ 발열 ( ℃ ) □ 오한 □ 기침 □ 목따가움 □ 숨가쁨 □ 근육통 □ 구토 □ 설사 □ 기타 ( )
증상 발현일

증상발현 전 14일 이내의 해당사항에 체크해주시기 바랍니다.

□ 중동지역을 여행하였습니까?

여행력이 있는 경우, 해당 국가명을 기재하세요. : ______________________

중동지역 방문일: ___________________    귀국일: ____________________________

□ 메르스 확진자와 밀접접촉을 하였습니까?   밀접접촉을 한 경우, 해당 국가명을 기재하세요. ______________

□ 중동지역 국가 내에서 의료기관을 방문하였거나 의료기관에서 일을 수행한 경험이 있습니까?

의료기관 방문 또는 업무 수행 경험이 있는 경우, 해당 국가명을 기재하세요. : __________________________

현재 환자 가족구성원 중 원인미상 중증호흡기질환자가 있습니까?  □ 예     □ 아니오     □ 모름

환자는 의료진 입니까?  □ 예  □ 아니오   □ 모름

예일 경우, 환자는 증상발현일 14일 이내에 중동국가에서 의료진으로서 일을 하였습니까?   □ 예  □ 아니오  □ 모름

의료진으로서 일을 하였을 경우, 해당 국가명을 기재하세요.  : ______________________________

환자는 기저질환을 갖고 있습니까? (해당 시 체크) :    □ 없음   □ 모름  □ 당뇨  □ 심장질환          □ 고혈압   □ 천식 □ 만성폐질환 □ 면역저하 □ 기타  : ___________________________

	예	아니오	모름
환자는 입원하였습니까? 입원하였다면, 입원일을 기재하세요.( 년 월 일)
중환자실(ICU)에 입원하였습니까?
기도삽관을 수행하였습니까?
환자는 사망하였습니까? 사망하였다면 사망 일시를 기재하세요. ( 년 월 일)
환자는 폐렴의 임상 및 방사선학적 소견을 보였습니까?
환자는 급성호흡곤란증후군의 임상 및 방사선학적 소견을 보였습니까?

메르스 진단검사 ( rRT-PCR) (적용되는 것에 체크 하세요)
검체 유형	시료 수집일	양	음	Equivocal	진행중	미실시
객담
기관지폐포세척액
기관지흡입물
비인구도찰물 (NP) 구인두찰물 (OP) NP/OP
혈액
기타: ________________________________

메르스 이외 진단검사 수행 결과 (적용되는 것에 체크 하세요)
병원체	양	음	진행중	미실시	병원체	양	음	진행중	미실시
인플루엔자 A/B					사람 메타뉴모바이러스(HMPV)
아데노바이러스(ADV)					사람 코로나바이러스(메르스 아님)
사람 보카바이러스(HBoV)					Chlamydophila pneumoniae
파라인플루엔자바이러스(PIV)					Mycoplasma pneumoniae
호흡기융합세포바이러스(RSV)					Legionella pneumophila
리노바이러스(RV)					Streptococcus pneumoniae
엔테로바이러스(EV)					기타: ____________________