■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2015.7.7.>
예방접종 실시 기록 및 보고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
예방접종 대상자	성명				주민등록번호
					실제 생년월일
	① 자녀구분				② 전화번호
	③ 보호자 성명				④ 보호자 주민등록번호
	주소 (우편번호 : )
예방접종 내용	접종명	[ ]BCG(피내) [ ]B형간염 [ ]DTaP [ ]Td [ ]Tdap [ ]IPV [ ]DTaP-IPV [ ]Hib [ ]폐렴구균 [ ]MMR [ ]수두 [ ]일본뇌염(사백신) [ ]일본뇌염(생백신) [ ]법 제24조제1항제14호에 따라 보건복지부장관이 지정하는 감염병( )
	접종차수	[ ] 1차 [ ] 2차 [ ] 3차 [ ] 4차 [ ] 5차 [ ] 6차
	접종일			백신 제조번호
	백신명			제조사
	⑤ 접종방법			⑥ 접종부위/용량
	예진의사명	(서명 또는 날인)		면허번호
	접종자명	(서명 또는 날인)
	⑦ 의학적소견
⑧ 정기예방 접종 사전 알림동의	동의 [ ] 동의하지 않음 [ ]
해당 사항이 있는 경우 기록 (기관정보)	요양기관번호		전화번호
	주소 (우편번호 )
보고기관명			보고기관장
작성방법
① 출생신고 이전의 신생아 또는 쌍둥이의 경우 보호자의 몇 번째 자녀인지 기록합니다. ② 유선 또는 보호자 휴대전화번호를 기록합니다. ③,④ 출생신고 이전 신생아의 경우 기록합니다. ⑤ 근육주사, 피내주사, 피하주사, 경구 접종 등 접종방법을 기록합니다. ⑥ 삼각근, 상완외측면, 대퇴부전외측 등 접종부위를 기록합니다. ⑦ 중복접종, 이른접종 등 표준 예방접종 일정에 따르지 않은 접종이 필요한 의학적 소견을 기록합니다. ⑧ 정기예방접종 대상 아동 부모가 다음 예방접종일의 사전알림을 희망하는 경우 전화번호란에 부모의 휴대전화번호를 기록합니다. ①,③,④,⑧은 만 12세 이하 예방접종 대상자의 경우 기록합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]