보건복지부 고시 제2015 - 146호

「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 제1호나목, 제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2015-142호, 2015. 8. 10.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2015년  8월  21일

보건복지부장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나594-3 액상흡인세포병리검사의 세부인정사항 및 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 중 다413 양성자방사선치료의 세부인정사항을 별지 1과 같이 각각 변경한다.

Ⅲ. 치료재료 5. 중재적시술료 중 상부소화관 및 담도금속스텐트 및 하부장관 스텐트 인정기준을 별지 2과 같이 각각 변경한다.

부      칙

이 고시는 2015년  9월  1일부터 시행한다.

[별지 1]

개 정

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

항 목	제 목	세부인정사항
나594-3 액상흡인세포병리검사	액상흡인세포병리검사의 인정기준	폐 또는 갑상선 종양 진단 목적으로 실시하는 액상흡인세포병리검사는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. 다만, 동일 날 실시한 흡인세포병리검사와 중복 산정은 인정하지 아니함. - 다 음 - 1. 영상의학적 검사에서 이상 소견이 확인된 폐병변에 시행한 경우 2. 영상의학적 검사에서 확인된 갑상선 결절에 시행한 경우

제3장 영상진단 및 방사선 치료료

항 목	제 목	세부인정사항
다413 양성자방사선치료	양성자방사선치료(Proton therapy)의 인정기준	양성자방사선치료(Proton therapy)는 다음에 해당하는 경우에 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 요양급여하지 아니함(비급여). - 다 음 - 가. 소아종양 (만 18세 이하) 나. 방사선 치료부위 재발암 (Re-irradiation therapy) 다. 뇌, 뇌기저부 및 척추(척수 포함) 종양 (양성 포함) 라. 두경부암 (눈 및 안면부 포함) 마. 흉부암 (유방종양 제외한 폐, 식도, 종격동 등) 바. 복부암 (간, 담도, 췌장, 후복막 등)

[별지 2]

개 정

Ⅲ. 치료재료

제 목	세부인정사항
상부소화관 및 담도금속스텐트 인정기준	상부소화관(식도ㆍ위ㆍ십이지장ㆍ소장) 및 담도 금속스텐트는 원발성 또는 속발성 상부소화관ㆍ간담도 악성종양 등으로 인한 협착부위를 넓혀줌으로써 경구 섭취를 가능케 하여 삶의 질을 확실히 개선시킬 수 있다고 판단될 때 실시토록 하며, 다음의 경우에 인정함. - 다 음 - 1. 악성종양으로 인해 수술이 불가능한 경우 2. 악성종양으로 인한 수술후 협착이 재발되었으나 수술이 불가능한 경우 3. 악성종양에 의한 식도-기관지루로 수술이 불가능한 경우 4. 환자의 상태가 불량하여 수술하기 힘든 경우(고령, 만성질환, 전신상태 불량 등)
하부장관 금속스텐트 인정기준	하부장관 금속스텐트는 협착 및 폐색된 하부장관의 확장을 위하여 사용하는 다음의 경우에 인정함. - 다 음 - 1. 소장, 대장 또는 직장의 악성종양으로 인해 수술이 불가능한 경우 2. Rectosigmoid 또는 Distal descending colon의 complete obstruction을 동반한 대장 및 직장암에서 수술전 감압 목적으로 실시하는 경우에는 시술횟수 불문하고 부위별 1개(평생 개념) 인정함. (다만, partial obstruction 경우의 스텐트 비용은 본인이 부담함.)

5. 중재적시술료

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 신구조문 대비표

현 행				개 정 안
Ⅰ. 행위 제2장 검사료				Ⅰ. 행위 제2장 검사료
항목	제목		세부인정사항	항목	제목		세부인정사항
나594-3 액상흡인세포병리검사	액상흡인세포병리검사의 인정기준		액상흡인세포병리검사는 영상의학적 검사에서 이상 소견이 있는 폐병변에 시행한 경우에 요양급여를 인정하고, 갑상선 병변에 시행한 경우에는 전액을 환자가 부담토록 함. <신 설>	나594-3 액상흡인세포병리검사	액상흡인세포병리검사의 인정기준		폐 또는 갑상선 종양 진단 목적으로 실시하는 액상흡인세포병리검사는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. 다만, 동일 날 실시한 흡인세포병리검사와 중복 산정은 인정하지 아니함. - 다 음 - 1. 영상의학적 검사에서 이상 소견이 확인된 폐병변에 시행한 경우 2. 영상의학적 검사에서 확인된 갑상선 결절에 시행한 경우
제3장 영상진단 및 방사선치료료				제3장 영상진단 및 방사선치료료
항목	제목		세부인정사항	항목	제목		세부인정사항
다413 양성자방사선치료	양성자 방사선치료(Proton therapy)의 인정기준		양성자방사선치료(Proton therapy)는 만18세 미만의 소아암 환자 중 다음에 해당되는 경우에는 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 요양급여하지 아니함(비급여). - 다 음 - 가. 뇌종양 나. 두경부암(안면부 포함) 다. 중추신경계통종양 <신 설>	다413 양성자방사선치료	양성자방사선치료(Proton therapy)의 인정기준		양성자방사선치료(Proton therapy)는 다음에 해당하는 경우에 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 요양급여하지 아니함(비급여). - 다 음 - 가. 소아종양 (만 18세 이하) 나. 방사선 치료부위 재발암 (Re-irradiation therapy) 다. 뇌, 뇌기저부 및 척추(척수 포함) 종양 (양성 포함) 라. 두경부암 (눈 및 안면부 포함) 마. 흉부암 (유방종양 제외한 폐, 식도, 종격동 등) 바. 복부암 (간, 담도, 췌장, 후복막 등)
Ⅲ. 치료재료 5. 중재적시술료				Ⅲ. 치료재료 5. 중재적시술료
제목		세부인정사항		제목		세부인정사항
상부소화관 및 담도 금속스텐트 인정기준		상부소화관(식도ㆍ위ㆍ십이지장) 및 담도 금속스텐트의 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 1. 인정기준 원발성 또는 속발성 상부소화관ㆍ간담도 악성종양 등으로 인한 협착부위를 넓혀줌으로써 경구 섭취를 가능케 하여 삶의 질을 확실히 개선시킬 수 있다고 판단될 때 실시토록 하며, 아래의 경우에 인정함. 가. 악성종양으로 인해 수술이 불가능한 경우 나. 악성종양으로 인한 수술후 협착이 재발되었으나 수술이 불가능한 경우 다. 악성종양에 의한 식도-기관지루로 수술이 불가능한 경우 라. 환자의 상태가 불량하여 수술하기 힘든 경우(고령, 만성질환, 전신상태 불량 등) 2. 인정개수 시술횟수ㆍ시술방법(stent in stent 포함)불문하고 아래의 경우에 인정함. 다만, 상기 인정기준에 해당되나 인정개수를 초과하여 사용한 경우의 스텐트비용은 본인이 부담함. 가. 상부소화관계(식도ㆍ위ㆍ십이지장) 부위별로 1개 인정함을 원칙으로 하되, 필요시 부위별로 최대 2개(평생개념)까지 인정함. 나. 간담도계 최대 2개(평생개념)까지 인정함		상부소화관 및 담도 금속스텐트 인정기준		상부소화관(식도ㆍ위ㆍ십이지장ㆍ소장) 및 담도 금속스텐트는 원발성 또는 속발성 상부소화관ㆍ간담도 악성종양 등으로 인한 협착부위를 넓혀줌으로써 경구 섭취를 가능케 하여 삶의 질을 확실히 개선시킬 수 있다고 판단될 때 실시토록 하며, 다음의 경우에 인정함. - 다 음 - 1. 악성종양으로 인해 수술이 불가능한 경우 2. 악성종양으로 인한 수술후 협착이 재발되었으나 수술이 불가능한 경우 3. 악성종양에 의한 식도-기관지루로 수술이 불가능한 경우 4. 환자의 상태가 불량하여 수술하기 힘든 경우(고령, 만성질환, 전신상태 불량 등) <삭 제>
하부장관 스텐트 인정기준		협착 및 폐색된 하부장관의 확장을 위하여 사용하는 하부장관스텐트는 다음의 경우에 인정하되, 인정개수를 초과하여 사용한 치료재료 비용은 전액 본인이 부담함. - 다 음 - 가. 대장 또는 직장의 악성종양에 의한 하부장관 협착으로 수술적 접근이 불가능한 경우에는 시술횟수 불문하고 부위별 2개(평생개념) 인정함. 나. Rectosigmoid 또는 Distal descending colon의 complete obstruction을 동반한 대장 및 직장암에서 수술전 감압 목적으로 실시하는 경우에는 시술횟수 불문하고 부위별 1개(평생개념) 인정함. (다만, partial obstruction 경우의 스텐트 비용은 본인이 부담함.)		하부장관 금속스텐트 인정기준		하부장관 금속스텐트는 협착 및 폐색된 하부장관의 확장을 위하여 사용하는 다음의 경우에 인정함. - 다 음 - 1. 소장, 대장 또는 직장의 악성종양으로 인해 수술이 불가능한 경우 2. Rectosigmoid 또는 Distal descending colon의 complete obstruction을 동반한 대장 및 직장암에서 수술전 감압 목적으로 실시하는 경우에는 시술횟수 불문하고 부위별 1개(평생 개념) 인정함. (다만, partial obstruction 경우의 스텐트 비용은 본인이 부담함.)