보건복지부 고시 제2015 - 143호

국민건강보험법 시행규칙 제20조제4항의 규정에 의한 「요양급여비용 심사‧지급업무 처리기준」(보건복지부 고시 제2014-104호 2014.6.30.)을 다음과 같이 개정․발령합니다.

2015년  8월  11일

보건복지부장관

「요양급여비용 심사․지급업무 처리기준」일부개정

요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1조 중 “제13조제5항의 규정에 의한”을 “제20조제4항에 따른”으로 한다.

제2조제2항 중 “제1항의 규정에 의한”을 “제1항에 따른”으로 하고, “제1호서식에 의한”을 “제1호 서식의”로 한다.

제3조제2항 중 “제1항의 규정에 의하여”를 “제1항에 따라”로 한다.

제4조제1항 전단 중 “각호”를 “각 호”로 하고, 같은 조 제1항제1호 중 “제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한”을 “제41조제2항 및 제3항에 따른”으로, “정한기준”을 “정한 기준”으로 하며, 같은 항 제2호 중 “제42조의 규정에 의한”을 “제45조 및 제46조에 따른”으로 하고, 같은 항 제4호 중 “기타”를 “그 밖에”로, “제59조의 규정에 의하여”를 “제66조에 따라”로,  “심사기준등”을 “심사기준 등”으로 하며, 같은 조 제2항 중 “제3항의 규정에 의한”을 “제3항에 따른”으로 하고, 같은 조 제3항 중 “각호의 1”을 “각 호의 어느 하나”로, “제9조의 규정에 의한”을 “제9조에 따른”으로 하며, 같은 항 제1호 중 “별표2의 제2항의 규정에 의하여”를 “별표 2 제2호에 따라”로 하고, 같은 항 제2호 중 “제24조제3항의 규정에 의한”을 “제22조에 따른”으로 하며, 같은 항 제3호 중 “기타”를 “그 밖에”로 하고, 제4항 중 “제3항 제1호의 규정에 의한”을 “제3항제1호에 따른”으로 한다.

제5조제1항 중 “제2조의 규정에 의하여”를 “제2조에 따라”로 하고, 같은 조 제2항 중 “제1항의 규정에 의하여”를 “제1항에 따라”로 하며, 같은 조 제3항 중 “제1항 및 제2항의 규정에 의하여”를 “제1항 및 제2항에 따라”로 한다.

제6조제1항 중 “제2조 및 제5조의 규정에 의하여”를 “제2조 및 제5조에 따라”로, “제12조의 규정에 의하여”를 “제12조에 따라”로 하며, 같은 조 제2항 중 “제1항의 규정에 의하여”를 “제1항에 따라”로, “제2호서식에 의한”을 “제2호서식의”로 한다.

제7조제1항 중 “제5조의 규정에 의하여”를 “제5조에 따라”로, 같은 조 제2항 중 “제1항의 규정에 의한”을 “제1항에 따라”로, “진료사실의 확인할 때”를 “진료사실을 확인할 때”로 한다.

제8조제1항 중 “제3호서식에 의한”을 “제3호 서식의”로, “각호”를 “각 호”로 하고, 같은 조 제3항 중 “제4조제3항의 규정에 의한”을 “제4조제3항에 따른”으로 한다

제9조제1항 전단 중 “제4호서식에 의한”을 “제4호서식의”로 하고, 같은 조 제2항 중 “제1항의 규정에 의한”을 “제1항에 따른”으로 하며, 같은 조 제3항 중 “제91조 및 국고금단수계산법 제1조의 규정에 의하여”를 "제107조에 따라”로, “단수처리”를 “끝수 처리”로 하고, 같은 조 제4항 각 호 외의 부분 중 “각호의 1”을 “각 호의 어느 하나”로 하며, 같은 항 제1호 중 “제43조제3항의 규정에 의하여”를 “제47조제3항에 따라”로 하고, 같은 항 제2호 중 “소득세”를 “소득세법”으로 하며, 같은 항 제4호 중 “기타”를 “그 밖에”로 한다.

제10조제1항 중 “제2조의 규정에 의한”을 “제2조에 따른”으로, “제8조의 규정에 의한”을 “제8조에 따른”으로, “제9조의 규정에 의한“을 ”제9조에 따른“으로 하고, 같은 조 제2항 중 “제8조 규정에 의한”을 “제8조에 따른”으로 한다.

제11조제1항 본문 중 “제76조제3항의 규정에 의하여”를 “제87조제3항에 따라”로, “문서”를 “문서(전자문서를 포함한다)”로 하고, 같은 항 단서 중 “제8조제2항의 규정에 의한”을 “제8조제2항에 따른”으로 하며, 같은 조 제2항 중 “제1항의 규정에 의한”을 “제1항에 따른”으로, “제51조의 규정에 의하여”를 “제58조에 따라”로 하고, 같은 조 제3항 중 “제43조의 규정에 의한 서식에 의한다.”를 “제56조에 따른 서식에 따른다.”로 한다.

별지 제3호서식을 별지와 같이 한다.

부   칙

이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

[별지]

[별지 제3호 서식]

요 양 급 여 비 용 심 사 결 과 통 보 서

페이지 :

									대표자 귀하																요양기관기호 :																									지원 :
명세서 일련번호		건강보험증번호		진찰횟수			내원일수		청 구 사 항																															구 분 ⁀ 주 2 ⌣		장애인의료비				심사결정액							증 감 내 역 사 항 (주3)																						요양개시일
				초	재진
									요양급여비용총액1						보훈 등 100분의100 본인부담금총액						비급여총액							특수장비총액						투약료총액
																																										본인부담환급금(주4)				수탁기관 지 급 액							계									항목	사유	감 액					Ⅰ ․ Ⅱ	Ⅰ 기타감액 ․ Ⅱ				증Ⅰ ․ 액Ⅱ	청 구 약 제 상한차액총액
수진자 성명				가산횟수			요양일수		청구액						본인부담금						본인부담 상한액초과금							요양급여비용총액2, 진료비총액						보훈청구액
																																										본인추가부담금(주5)				보훈심사결정액							항목	사유	감 액						Ⅰ Ⅱ														심사결정약제 상한차액총액
									건강보험 100분의100 본인부담금총액						보훈 본인일부부담금						100분의 100미만 총액							100분의100미만 청구액						100분의100미만 본인일부부담금
																																										보훈본인부담환급금				보훈본인추가부담금																													심사불능사항
									100분의 100미만 보훈청구액
진료 구분 (주1)	특정기호		생년월일		성별	공상구분	처방횟수		심 사 결 정 사 항
																																										100분의 100미만 본인부담환급금				100분의 100미만 본인추가부담금
									보험자부담금						본인부담금						본인부담 상한액초과금							요양급여비용총액2 진료비총액						보훈부담금
																																										상계환급금				상계추가부담금
									건강보험 100분의100 본인부담금총액						보훈 본인일부부담금						100분의 100미만 총액							100분의 100미만 청구액						100분의 100미만 본인일부부담금
									100분의 100미만 보훈청구액
합 계		구 분				건 수				요양급여비용 총액1								본인부담금									청구액								요양급여비용총액2, 진료비총액								보훈청구액									구 분						건 수				요양급여비용총액1							본인부담환급금					심 사 결 정 액
																																																																					수탁기관지급액					보훈심사결정액
		청 구 사 항																																																		심사불능사항
		심사결정사항																																																		증 감 사 항
합 계		구 분								100분의 100미만 총액								100분의 100미만 본인일부부담금									100분의 100미만 청구액								100분의 100미만 보훈청구액
		청 구 사 항
		심사결정사항

건강보험심사평가원장

직  인  생  략

신ㆍ구조문 대비표

현 행	개 정
제1조(목적) 이 기준은 국민건강보험법(이하 “법”이라 한다) 시행규칙 제13조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사결과통보서 및 요양급여비용지급통보서의 서식과 요양급여비용 심사ㆍ지급에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.	제1조(목적) 이 기준은 국민건강보험법(이하 “법”이라 한다) 시행규칙 제20조제4항에 따른 요양급여비용심사결과통보서 및 요양급여비용지급통보서의 서식과 요양급여비용 심사ㆍ지급에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(요양급여비용의 심사청구 및 접수) ① 요양기관이 요양급여비용의 심사청구를 하고자 하는 때에는 보건복지부장관이 별도 고시한 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령”(이하 “작성요령”이라 한다)에서 정한 바에 따라 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서를 작성하여 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)에 제출하여야 한다. ② 심사평가원은 제1항의 규정에 의한 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서를 제출받았을 경우 지체없이 별지 제1호서식에 의한 요양급여비용청구명세서 접수증을 발급하여야 한다.	제2조(요양급여비용의 심사청구 및 접수) ① 요양기관이 요양급여비용의 심사청구를 하고자 하는 때에는 보건복지부장관이 별도 고시한 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령”(이하 “작성요령”이라 한다)에서 정한 바에 따라 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서를 작성하여 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)에 제출하여야 한다. ② 심사평가원은 제1항에 따른 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서를 제출받았을 경우 지체없이 별지 제1호서식의 요양급여비용청구명세서 접수증을 발급하여야 한다.
제3조(요양급여비용심사청구서 등의 반려 및 수정ㆍ보완 요청) ① 심사평가원은 요양기관으로부터 제출받은 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서가 “작성요령”에서 정한 기재사항중 요양급여비용심사에 필요한 필수사항을 누락하였거나 착오기재 등(이하 “청구오류“라 한다)으로 요양급여비용의 심사가 곤란한 경우에는 그 사유를 명기하여 반려하거나, 2일의 기간내에 수정ㆍ보완할 것을 정보통신망(“포탈서비스, 인터넷 등”을 말한다)을 이용하여 요청할 수 있다. ② 제1항의 규정에 의하여 심사평가원으로부터 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서를 반려받은 요양기관은 “작성요령”에서 정한 바에 따라 그 사유를 보완하여 다시 청구하여야 하며, 요양급여비용명세서에 대한 수정ㆍ보완 요청을 받은 요양기관은 제1항에서 정한 기간내에 청구오류를 수정ㆍ보완하여야 한다.	제3조(요양급여비용심사청구서 등의 반려 및 수정ㆍ보완 요청) ① 심사평가원은 요양기관으로부터 제출받은 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서가 “작성요령”에서 정한 기재사항중 요양급여비용심사에 필요한 필수사항을 누락하였거나 착오기재 등(이하 “청구오류“라 한다)으로 요양급여비용의 심사가 곤란한 경우에는 그 사유를 명기하여 반려하거나, 2일의 기간내에 수정ㆍ보완할 것을 정보통신망(“포탈서비스, 인터넷 등”을 말한다)을 이용하여 요청할 수 있다. ② 제1항에 따라 심사평가원으로부터 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서를 반려받은 요양기관은 “작성요령”에서 정한 바에 따라 그 사유를 보완하여 다시 청구하여야 하며, 요양급여비용명세서에 대한 수정ㆍ보완 요청을 받은 요양기관은 제1항에서 정한 기간내에 청구오류를 수정ㆍ보완하여야 한다.
제4조(요양급여비용의 심사) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다. 1. 법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한기준 2. 법 제42조의 규정에 의한 요양급여비용의 산정내역 3. 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 4. 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준등 ② 심사평가원은 요양급여비용을 심사(제3항의 규정에 의한 심사내역 확인을 포함한다)함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다. ③ 심사평가원은 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 제9조의 규정에 의한 요양급여비용의 지급후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다. 1. 법시행령(이하 “영”이라 한다) 별표2의 제2항의 규정에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원진료를 한 경우에 청구하는 요양급여비용 2. 영 제24조제3항의 규정에 의한 약제 및 치료재료의 금액 3. 기타 심사평가원의 원장이 요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우 ④ 심사평가원은 제3항제1호의 규정에 의한 요양급여비용의 내역에 대한 질병군 착오청구, 분리청구, 본인부담금 과다징수 등의 확인 및 의료의 질과 퇴원의 적정성여부를 확인할 수 있다.	제4조(요양급여비용의 심사) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각 호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다. 1. 법 제41조제2항 및 제3항에 따른 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한기준 2. 법 제45조 및 46조에 따른 요양급여비용의 산정내역 3. 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 4. 그 밖에 심사평가원의 원장이 법 제66조에 따라 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등 ② 심사평가원은 요양급여비용을 심사(제3항에 따른 심사내역 확인을 포함한다)함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다. ③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다. 1. 법시행령(이하 “영”이라 한다) 별표 2 제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원진료를 한 경우에 청구하는 요양급여비용 2. 영 제22조에 따른 약제 및 치료재료의 금액 3. 그 밖에 심사평가원의 원장이 요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우 ④ 심사평가원은 제3항제1호에 따른 요양급여비용의 내역에 대한 질병군 착오청구, 분리청구, 본인부담금 과다징수 등의 확인 및 의료의 질과 퇴원의 적정성여부를 확인할 수 있다.
제5조(심사관련 보완자료의 요청) ① 심사평가원은 제2조의 규정에 의하여 요양기관으로부터 제출받은 자료만으로 요양급여비용의 심사가 곤란하다고 인정되는 경우에는 진료기록부, 수진자에게 발행된 진료비계산서 사본 등 요영급여비용 심사에 필요한 보완자료의 제출을 요청할 수 있다. ② 제1항의 규정에 의하여 보완자료의 제출을 요청하는 경우에는 심사평가원은 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 동기간내에 보완자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 보완자료의 제출을 요청하여야 한다. ③ 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 진료기록부 등 요양급여비용심사에 필요한 보완자료의 제출을 요청받은 요양기관이 보완자료를 제출하는데 소요된 기간 또는 청구오류에 대한 수정ㆍ보완을 요청받은 요양기관의 수정ㆍ보완 기간은 요양급여비용 심사처리에 소요되는 기간에 산입하지 아니한다.	제5조(심사관련 보완자료의 요청) ① 심사평가원은 제2조에 따라 요양기관으로부터 제출받은 자료만으로 요양급여비용의 심사가 곤란하다고 인정되는 경우에는 진료기록부, 수진자에게 발행된 진료비계산서 사본 등 요영급여비용 심사에 필요한 보완자료의 제출을 요청할 수 있다. ② 제1항에 따라 보완자료의 제출을 요청하는 경우에는 심사평가원은 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 동기간내에 보완자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 보완자료의 제출을 요청하여야 한다. ③ 제1항 및 제2항에 따라 진료기록부 등 요양급여비용심사에 필요한 보완자료의 제출을 요청받은 요양기관이 보완자료를 제출하는데 소요된 기간 또는 청구오류에 대한 수정ㆍ보완을 요청받은 요양기관의 수정ㆍ보완 기간은 요양급여비용 심사처리에 소요되는 기간에 산입하지 아니한다.
제6조(요양급여비용 내역의 현지확인) ① 심사평가원의 원장은 제2조 및 제5조의 규정에 의하여 요양기관으로부터 제출받은 자료, 법시행규칙(이하 "규칙"이라 한다) 제12조의 규정에 의하여 요양기관으로부터 통보받은 요양기관현황 등 요양급여비용 산정내역에 관한 사항 등에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 대하여 현지출장하여 확인을 하게 할 수 있다. ② 제1항의 규정에 의하여 심사평가원의 소속직원이 현지출장하여 확인을 하는 경우에는 별지 제2호서식에 의한 요양급여비용 현지확인통보서와 심사평가원의 소속직원을 증명할 수 있는 신분증을 요양기관의 장에게 제시하여야 한다.	제6조(요양급여비용 내역의 현지확인) ① 심사평가원의 원장은 제2조 및 제5조에 따라 요양기관으로부터 제출받은 자료, 법시행규칙(이하 "규칙"이라 한다) 제12조에 따라 요양기관으로부터 통보받은 요양기관현황 등 요양급여비용 산정내역에 관한 사항 등에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 대하여 현지출장하여 확인을 하게 할 수 있다. ② 제1항에 따라 심사평가원의 소속직원이 현지출장하여 확인을 하는 경우에는 별지 제2호서식의 요양급여비용 현지확인통보서와 심사평가원의 소속직원을 증명할 수 있는 신분증을 요양기관의 장에게 제시하여야 한다.
제7조(요양급여비용의 진료사실 확인) ① 심사평가원은 요양급여비용명세서와 제5조의 규정에 의하여 제출받은 진료기록부 등의 보완자료를 대조하여 심사한 결과를 일률적인 진료형태가 나타나는 등 요양급여비용의 진료사실 확인이 필요하다고 인정하는 경우에는 가입자 또는 피부양자에 대하여 진료사실의 확인을 할 수 있다. ② 심사평가원은 제1항의 규정에 의한 가입자 또는 피부양자에 대한 진료사실의 확인할 때 가입자 또는 피부양자의 주소 등이 확인되지 아니하여 실시가 곤란한 경우에는 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 진료사실의 확인을 의뢰하여야 한다.	제7조(요양급여비용의 진료사실 확인) ① 심사평가원은 요양급여비용명세서와 제5조에 따라 제출받은 진료기록부 등의 보완자료를 대조하여 심사한 결과를 일률적인 진료형태가 나타나는 등 요양급여비용의 진료사실 확인이 필요하다고 인정하는 경우에는 가입자 또는 피부양자에 대하여 진료사실의 확인을 할 수 있다. ② 심사평가원은 제1항에 따른 가입자 또는 피부양자에 대한 진료사실을 확인할 때 가입자 또는 피부양자의 주소 등이 확인되지 아니하여 실시가 곤란한 경우에는 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 진료사실의 확인을 의뢰하여야 한다.
제8조(요양급여비용 심사결과의 통보) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사를 한 경우에는 지체없이 별지 제3호서식에 의한 요양급여비용심사결과통보서에 다음 각호의 사항을 기재하여 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다. 다만, 심사결과조정내역의 설명이 필요한 경우에는 항목별, 사유별 세부내역을 요양기관에 함께 통보하여야 한다. 1. 요양급여비용심사청구서에 관한사항 2. 요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호 3. 요양급여를 받은 개인별 심사내역(심사조정내역이 없을 경우 생략할 수 있다) 4. 요양급여비용 심사조정사항이 있을 경우 항목별, 사유별 조정내역 및 심사결정사항 5. 요양급여비용의 심사가 불가하거나 보류중일 경우 그 내역 6. 요양급여를 받은 자의 가입자 또는 피부양자 자격이 없을 경우 그 내역 ② 심사평가원은 공단이 다음 각 호의 업무수행을 위해 필요한 경우 심사결과의 항목별, 사유별, 세부내역을 공단에 제공한다. 1. 법 제57조에 따른 부당이득의 징수 2. 법 제87조제2항에 따른 이의신청 3. 공단의 처분 등에 대한 쟁송 4. 보건복지부장관이 공단 업무수행에 필요하다고 인정하는 경우 ③ 심사평가원은 제4조제3항의 규정에 의한 심사내역에 대한 확인결과 새로운 조정사유를 확인한 경우에는 그 내역을 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다.	제8조(요양급여비용 심사결과의 통보) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사를 한 경우에는 지체없이 별지 제3호서식의 요양급여비용심사결과통보서에 다음 각 호의 사항을 기재하여 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다. 다만, 심사결과조정내역의 설명이 필요한 경우에는 항목별, 사유별 세부내역을 요양기관에 함께 통보하여야 한다. 1. 요양급여비용심사청구서에 관한사항 2. 요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호 3. 요양급여를 받은 개인별 심사내역(심사조정내역이 없을 경우 생략할 수 있다) 4. 요양급여비용 심사조정사항이 있을 경우 항목별, 사유별 조정내역 및 심사결정사항 5. 요양급여비용의 심사가 불가하거나 보류중일 경우 그 내역 6. 요양급여를 받은 자의 가입자 또는 피부양자 자격이 없을 경우 그 내역 ② 심사평가원은 공단이 다음 각 호의 업무수행을 위해 필요한 경우 심사결과의 항목별, 사유별, 세부내역을 공단에 제공한다. 1. 법 제57조에 따른 부당이득의 징수 2. 법 제87조제2항에 따른 이의신청 3. 공단의 처분 등에 대한 쟁송 4. 보건복지부장관이 공단 업무수행에 필요하다고 인정하는 경우 ③ 심사평가원은 제4조제3항에 따른 심사내역에 대한 확인결과 새로운 조정사유를 확인한 경우에는 그 내역을 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다
제9조(요양급여비용의 지급) ① 공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과를 통보받은 때에는 지체없이 지급전 사전점검후 요양기관의 금융기관(체신관서 포함) 계좌번호로 요양급여비용을 송금하고 그 내역을 별지 제4호서식에 의한 요양급여비용지급통보서에 의하여 요양기관에 통보하여야 한다. 이 경우 법 부칙 제10조의 규정에 의한 재정 구분계리기간 동안 지역가입자, 공무원및교직원인 직장가입자와 그 피부양자, 근로자 및 사용자인 직장가입자와 그 피부양자의 요양급여비용을 요양급여개시일 현재 자격취득상태로 구분계리하여 지급할 수 있다. ② 공단은 제1항의 규정에 의한 지급전 사전점검결과 지급불능사항이 있을 경우에는 당해 요양기관이 납득할 수 있도록 항목별 사유별 내역을 요양기관에 통보하여야 한다. ③ 공단이 요양기관에 지급할 요양급여비용은 법 제91조 및 국고금단수계산법 제1조의 규정에 의하여 요양급여비용 명세서별로 단수처리한 금액으로 한다. ④ 공단은 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 그 공제내역을 요양기관에 통보하여야 한다. 1. 법 제43조제3항의 규정에 의하여 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인일부부담금을 공제한 경우 2. 소득세 및 지방세법이 정하는 바에 따라 소득세 및 주민세를 원천징수하여 공제한 경우 3. 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률이 정하는 바에 따라 한국의료분쟁조정중재원이 요청한 의료사고 보상금 및 손해배상금 대불비용을 공제한 경우 4. 기타 요양급여비용의 차감이 있는 경우	제9조(요양급여비용의 지급) ① 공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과를 통보받은 때에는 지체없이 지급전 사전점검후 요양기관의 금융기관(체신관서 포함) 계좌번호로 요양급여비용을 송금하고 그 내역을 별지 제4호서식의 요양급여비용지급통보서에 의하여 요양기관에 통보하여야 한다. 이 경우 법 부칙 제10조의 규정에 의한 재정 구분계리기간 동안 지역가입자, 공무원및교직원인 직장가입자와 그 피부양자, 근로자 및 사용자인 직장가입자와 그 피부양자의 요양급여비용을 요양급여개시일 현재 자격취득상태로 구분계리하여 지급할 수 있다. ② 공단은 제1항에 따른 지급전 사전점검결과 지급불능사항이 있을 경우에는 당해 요양기관이 납득할 수 있도록 항목별 사유별 내역을 요양기관에 통보하여야 한다. ③ 공단이 요양기관에 지급할 요양급여비용은 법 제107조에 따라 요양급여비용 명세서별로 끝수 처리한 금액으로 한다. ④ 공단은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 공제내역을 요양기관에 통보하여야 한다. 1. 법 제47조제3항에 따라 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인일부부담금을 공제한 경우 2. 소득세법 및 지방세법이 정하는 바에 따라 소득세 및 주민세를 원천징수하여 공제한 경우 3. 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률이 정하는 바에 따라 한국의료분쟁조정중재원이 요청한 의료사고 보상금 및 손해배상금 대불비용을 공제한 경우 4. 그 밖에 요양급여비용의 차감이 있는 경우
제10조(정보통신망 등에 의한 통보) ① 심사평가원은 제2조의 규정에 의한 요양급여비용 청구명세서 접수증 및 제8조의 규정에 의한 요양급여비용심사결과통보서를, 공단은 제9조의 규정에 의한 요양급여비용지급통보서를 전산기록장치에 의한 자기매체 또는 정보통신망을 이용하여 요양기관에 송부할 수 있다. ② 심사평가원은 제8조 규정에 의한 요양급여비용심사결과통보서를 전산기록장치에 의한 자기매체 또는 정보통신망에 의하여 공단에 통보할 수 있다.	제10조(정보통신망 등에 의한 통보) ① 심사평가원은 제2조에 따른 요양급여비용 청구명세서 접수증 및 제8조에 따른 요양급여비용심사결과통보서를, 공단은 제9조에 따른 요양급여비용지급통보서를 전산기록장치에 의한 자기매체 또는 정보통신망을 이용하여 요양기관에 송부할 수 있다. ② 심사평가원은 제8조에 따른 요양급여비용심사결과통보서를 전산기록장치에 의한 자기매체 또는 정보통신망에 의하여 공단에 통보할 수 있다.
제11조(심사결과에 대한 이의신청) ① 요양기관 또는 공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때에는 법 제76조제3항의 규정에 의하여 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 이의신청을 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일이 경과하면 이를 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유에 의하여 그 기간내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때에는 그러하지 아니하다. 아울러, 제8조제2항의 규정에 의한 새로운 조정사유에 대한 이의신청일 경우에는 조정사유를 통보받은 날로부터 기산한다. ② 심사평가원은 제1항의 규정에 의한 이의신청을 받은 때에는 영 제51조의 규정에 의하여 60일이내에 이의신청결과를 통보하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있을 경우에는 30일의 범위안에서 그 기간을 연장할 수 있으며, 기간을 연장한 때에는 결정기간이 만료되기 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다. ③ 이의신청 및 이의신청의 결정서식은 규칙 제43조의 규정에 의한 서식에 의한다.	제11조(심사결과에 대한 이의신청) ① 요양기관 또는 공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때에는 법 제87조제3항에 따라 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 이의신청을 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일이 경과하면 이를 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유에 의하여 그 기간내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때에는 그러하지 아니하다. 아울러, 제8조제2항에 따른 새로운 조정사유에 대한 이의신청일 경우에는 조정사유를 통보받은 날로부터 기산한다. ② 심사평가원은 제1항에 따른 이의신청을 받은 때에는 영 제58조에 따라 60일이내에 이의신청결과를 통보하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있을 경우에는 30일의 범위안에서 그 기간을 연장할 수 있으며, 기간을 연장한 때에는 결정기간이 만료되기 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다. ③ 이의신청 및 이의신청의 결정서식은 규칙 제56조에 따른 서식에 따른다.
제12조(세부운영요령) 요양급여비용의 삼사․지급업무처리기준에 관한 세부적인 운영사항은 심사평가원의 원장 및 공단의 이사장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.	제12조(세부운영요령) 요양급여비용의 삼사․지급업무처리기준에 관한 세부적인 운영사항은 심사평가원의 원장 및 공단의 이사장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.