■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2015.4.20.>

근로능력평가용 진단서

(앞쪽)

진  단

대상자

성    명

성    별

생년월일

주    소

전화번호

진  단

질환명

	평가대상 질환유형
① 근골격계 (상․하지)		② 근골격계 (척추)		③ 신경기능계	④ 정신신경계
⑤ 감각기능계 (청각)		⑥ 감각기능계 (평형)		⑦ 감각기능계 (시각)	⑧ 심혈관계
⑨ 호흡기계		⑩ 소화기계 (간질환)		⑪ 소화기계 (위장질환)	⑫ 비뇨생식계
⑬ 내분비계		⑭ 혈액 및 종양질환계		⑮ 피부질환계 (피부질환)	피부질환계 (외모‧결손질환)
※ 상기 질환유형 중 근로수행에 영향을 미칠만한 가장 중한 질환 2개까지 기재 가능하며, 동일 질환유형으로는 중복 불가 ※ 상기 질환유형에 속하지 아니하더라도 가장 근접한 평가대상 질환유형을 선택하여 기재 ※ 표시는 한의사도 진단서 발급이 가능한 질환유형을 의미

구분

질환유형 (1)

질환유형 (2)

질환유형

(①~ 중 선택)

상세 질병명

KCD 분류번호

발생일/ 진단일

(해당기관의 진료기간)

.     .     . /    .     .     .

(     .    .    . ~     .    .    .)

.     .     . /    .     .     .

(     .    .    . ~     .    .    .)

근로능력

평가내용

주요 증상 및

검사소견

치료‧투약내용

(투약내용은 투약기록지로 대체 가능)

(구체적인 치료내용, 약물명, 용량, 복용기간)

(구체적인 치료내용, 약물명, 용량, 복용기간)

기타 특이사항

향후 치료계획

(해당되는 곳에 √표)

① 관찰 필요[  ]

② 통원치료나 약물치료 필요[  ]

③ 적극적인 입원이나 수술 필요[  ]

④ 기타[내용 기재:                       ]

① 관찰 필요[  ]

② 통원치료나 약물치료 필요[  ]

③ 적극적인 입원이나 수술 필요[  ]

④ 기타[내용 기재:                       ]

발급기관

의료기관명

전문과목

소재지

전화번호

면허번호

(전문의 자격번호)

성   명

(서명 또는 인)

「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제35조제1항제2호에 따라 위와 같이 근로능력평가용 진단서를 발급합니다.

년     월     일

의료기관		직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

유 의 사 항

1. 진단 및 근로능력평가용 진단서 발행 시 진단받는 사람이 본인임을 확인하여야 합니다.

2. 진단대상자 및 평가내용 등을 투명테이프 처리하여 발급하되, 부득이한 경우 봉투의 봉합부분에 의료기관의 간인을 찍습니다.

3. 근로능력 평가내용란은 「국민기초생활 보장법 시행령」 제7조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시하는 의학적 평가기준에 따라 기재하고 해당 질병과 관련된 주요 증상 및 발현 횟수, 치료 및 투약내용, 검사명 및 검사소견, 그 밖의 특이사항 등을 상세히 기재하여야 합니다.

4. 근로능력 의학적 평가와 관련한 사항을 사후에 확인할 수도 있습니다.

의학적 평가에 도움이 되는 자료

질환유형	구 분	해당 자료
<공 통>	진료기록지	- 투약기록지 - 평가 부위와 관련된 수술이력이 있거나 최근 1년 이내 입원치료 이력이 있는 경우 입원, 퇴원 요약지
근골격계	검사결과지	- 해당부위 영상 자료(X-ray 등) 또는 판독지 관절기능 제한(각도)에 대한 검사 결과 도수근력 검사 결과
신경기능계	진료기록지	뇌전증 발작을 확인할 수 있는 최근 1년 이내 경과 기록
	검사결과지	뇌․척수 영상자료(MRI 또는 CT) 또는 판독지 신경손상(마비)여부를 확인할 수 있는 검사 결과(근전도 등)
정신신경계	진료기록지	- 초진기록지
	검사결과지	- 임상심리 검사 결과, 인지기능 검사(MMSE, GDS, CDR 등)
감각기능계	검사결과지	청력 검사(순음청력 검사, 뇌간유발반응 검사 등) 평형 검사(평형기능, 온도안진, 회전의자, 직립반사, 체위검사 등) 안과 검사(안저사진, 전안부 사진, 시야검사 결과지)
심혈관계	검사결과지	- 심전도 검사, 운동부하 검사, 심장초음파 검사 등
호흡기계	검사결과지	폐기능 검사, 흉부영상(X-ray) 판독지
소화기계	검사결과지	혈액 검사(간기능 검사 포함), 복부 초음파 및 CT 판독지
비뇨생식계	검사결과지	신장기능 검사(혈청크레아티닌, 사구체 여과율 등 혈액 검사), 소변 검사
내분비계	검사결과지	혈액 검사 결과
혈액 및 종양질환계	검사결과지	혈액 검사 결과, 영상자료(CT 또는 MRI) 판독지
피부질환계	검사결과지	일반 컬러사진(해당 부위를 확인할 수 있는 사진)