보건복지부 고시 제2015 - 103호

「국민건강보험법」제41조 제2항 및 제3항, 「국민건강보험법 시행령」제19조 제1항 관련 별표2 제1호 나목, 제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2015-99호, 2015.6.12.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2015년  6월 19일

보건복지부장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제10장 치과 처치수술료, 제18장 치과의 보철료 및 Ⅲ. 치료재료 1. 일반사항 중 일부를 별지 1과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 중 별지 제7호서식부터 별지 제9호서식까지를 각각 별지 2와 같이 신설한다.

Ⅶ. 완화의료 중 일반사항과 제2부 완화의료 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침, 제3부 완화의료 급여 별도산정 목록·상대가치점수 및 산정지침에 항목, 제목 및 세부인정기준을 각각 별지 3과 같이 신설한다.

부칙

제1조(시행일) 이 고시는 2015년 7월 1일부터 시행한다. 다만, Ⅶ. 완화의료의 개정규정은 2015년 7월 15일부터 시행하고, Ⅲ. 치료재료의 개정규정 중 소화기 내시경하 시술 등에 사용하는 치료재료 인정기준에 관한 부분은 2015년 8월 1일부터 시행한다.

제2조(완화의료도우미의 완화의료교육 이수 요건에 대한 특례) 완화의료 보조 활동포함 입원일당 정액 산정기준에서 정한 완화의료도우미의 교육시간 이수 요건에도 불구하고 이 고시 시행일 이후부터 2015년 12월 31일까지 제공하는 완화의료 보조활동 서비스의 경우 완화의료도우미가 2015년 12월 31일까지 완화의료교육을 이수하면 해당 요건을 갖춘 것으로 본다.

[별지 1]

개 정

Ⅰ. 행위

제10장 치과 처치수술료

항 목	제 목	세부인정사항
차151 의치조직면 개조(1악당)	차 151 의치 조직면 개조(1악당) 급여대상 및 인정 기준	<일반원칙> - 완전틀니(레진상, 금속상) 및 급여기준에서 정하고 있는 금속상 부분틀니의 수리 등 유지관리 행위는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호바목에 따라 해당 요양급여비용의 100분의 50을 본인부담하는 완전틀니 및 부분틀니 요양급여의 범위에 포함됨. <이하 생략>
차152 의치수리	차152 의치수리 급여 대상 및 인정기준	<일반원칙> - 완전틀니(레진상, 금속상) 및 급여기준에서 정하고 있는 금속상 부분틀니의 수리 등 유지관리 행위는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호바목에 따라 해당 요양급여비용의 100분의 50을 본인부담하는 완전틀니 및 부분틀니 요양급여의 범위에 포함됨. <이하 생략>
차153 의치조정(1악당)	차153 의치조정 급여대상 및 인정기준	<일반원칙> - 완전틀니(레진상, 금속상) 및 급여기준에서 정하고 있는 금속상 부분틀니의 수리 등 유지관리 행위는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호바목에 따라 해당 요양급여비용의 100분의 50을 본인부담하는 완전틀니 및 부분틀니 요양급여의 범위에 포함됨. <이하 생략>
차154 클라스프(Clasp) 수리(1악당]	차154 클라스프(Clasp) 수리[1악당] 급여대상 및 인정기준	<일반원칙> - 완전틀니(레진상, 금속상) 및 급여기준에서 정하고 있는 금속상 부분틀니의 수리 등 유지관리 행위는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호바목에 따라 해당 요양급여비용의 100분의 50을 본인부담하는 완전틀니 및 부분틀니 요양급여의 범위에 포함됨. <이하 생략>

제18장 치과의 보철료

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	해당 요양급여비용 총액의 50%를 본인부담하는 틀니의 적용범위	국민건강보험법 시행령 [별표 2] (요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액) 제3호 바목의 따라 해당 요양급여비용총액의 100분의 50을 본인부담하는 틀니(70세이상)의 적용범위에는 찬1 레진상 완전틀니, 찬2 임시 레진상 완전틀니, 찬3 부분틀니 및 찬4 임시 레진상 부분틀니, 찬5 금속상 완전틀니가 포함됨.
찬 1 레진상 완전틀니, 찬5 금속상 완전틀니 및 찬3 부분틀니(1악당)	완전틀니(레진상 , 금속상) 및 금속상 부분틀니의 인정기준	국민건강보험법 시행령 [별표 2] 제3호 바목에 따라 70세 이상에 실시하는 틀니의 급여 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 적응증 (1) 완전틀니(레진상 , 금속상): 상악 또는 하악의 완전 무치악 환자 (2) <생 략> 나. ~라. <생 략> 마. 틀니재료 (1) (2) <생 략> (3) 금속상 완전틀니: 의치상- 열중합형 의치상용레진, 인공치- 다중중합레진치아, 금속상- 코발트 크롬 금속류
찬11 치과임플란트(1치당)	치과임플란트 인정기준	국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] 비급여대상 4. 바에 따른 치과임플란트의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함. - 다 음 - 1. 급여대상 가. 70세 이상 부분 무치악 환자에 대하여 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트 나. 적용개수 및 부위 - 1인당 2개(평생개념)이내에서 보험급여를 원칙으로 함. 다만, 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정개수에 포함되지 아니함 다. 유지관리 (1) 보철장착 후 3개월 이내 - 동기간 내는 유지관리를 위한 요양급여비용은 진찰료만 산정할 수 있음 (2) 보철장착 후 3개월 초과하는 경우 - 치과임플란트 주위 치주질환 등으로 처치 및 수술을 시행한 경우에는 해당 급여항목으로 산정함 - 보철수복과 관련된 유지관리는 비급여함
		2. 3. (생략) 4. 다만, 아래 중 하나에 해당되는 70세 이상 치과임플란트 시술은 요양급여하지 아니함(시술전체 비급여) - 아 래- 가. 완전 무치악 환자에게 시술하는 경우 나. 상악골(Maxilla)을 관통하여 관골(Zygoma)에 식립하는 경우 다. 일체형 식립재료로 시술하는 경우 라. 보철수복 재료를 비귀금속도재관(PFM Crown)이외로 시술하는 경우

Ⅲ. 치료재료

일반사항

제 목	세부인정사항
소화기 내시경하 시술 등에 사용하는 치료재료 인정기준	내시경하 시술시 사용하는 치료재료는 해당 치료재료 별로 다음과 같은 항목에 한하여「치료재료 급여 비급여목록 및 급여상한금액표」에서 정한 금액을 별도 산정함. -다 음- 가. Argon probe(코드N0041001) 1) 자762 내시경적 상부소화관 출혈지혈법 2) 자768 결장경하 출혈지혈법 3) 자773 에스상결장경하 출혈지혈법 4) 자778나 풍선 소장내시경하 출혈 지혈법 나. 절제술용 Forcep (생검포함) (코드N0041002) 1) 자131-1가 내시경적 기관 또는 기관지 종양제거술 [육아조직 포함] (연성기관지경) 2) 자765 내시경적 상부 소화관 종양수술 3) 자770 결장경하 종양수술 4) 자775 에스상결장경하 종양수술 5) 자776마 역행성 담췌관 내시경 수술(용종 및 종양제거술) 6) 자777 경피적담관[낭]경을 이용한 시술[PTBD Route 또는 T-Tube을 이용한 경우](용종 및 종양제거술) 7) 자778마 풍선 소장내시경하 용종 절제술 다. 절제용 Snare(코드N0041003) 1) 자770 결장경하 종양수술 2) 자775 에스상결장경하 종양수술 3) 자776마 역행성 담췌관 내시경 수술(용종 및 종양제거술) 4) 자778마 풍선 소장내시경하 용종 절제술 라. Papillotome(코드N0041004) 소화기 내시경하 시술과정상 유두괄약근 절개(Sphincterotomy)가 이루어진 경우 산정 마. 기타 1) 사용개수는 각 시술 당 1개 인정하는 것을 원칙으로 하되,“절제술용 Forcep (생검포함)“과 ”절제용 Snare“는 폴립크기 및 경(Stalk)의 유무에 따라 선택적으로 사용되는 점 감안하여 동시 사용 시 각각 인정함. 2) 절제술용 Forcep(생검포함)은 생검만 시행한 경우는 인정하지 아니함.

[별지 2]

신 설

Ⅰ. 행위

[별지 제7호 서식]
완화의료수가 가산제 산정 및 인력현황 [신규 ․ 변경] 통보서	1:신규 2.변경 3:분기	※
(앞 쪽)
요양기관명		요양기관기호
소재지		작성자 성명		전화번호
적용구분	년 분기적용
【완화의료수가 가산제 산정현황】
간호사	등급	등급	사회복지사	등급	등급
① 환자수 (3개월 평균)	명	④ 사회복지사수 (3개월평균)	명
② 간호사수 (3개월 평균)	명	⑤ 환자수 대 사회복지사수 ①/④
③ 환자수 대 간호사수 ①/②
【환자수 현황】
구분	계	년 월(전월15일 ~당월14일)	년 월(전월15일 ~당월14일)	년 월(전월15일 ~당월14일)
건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타	건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타	건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타
⑥ 입원환자수 (환자별재원일수의 합)
⑦ 적용입원환자수 (3개월평균)	명
【간호사 현황】
구분	연번	※⑧ 직종 구분	※⑨ 직책 구분	성명	주민 등록 번호	면허 (자격) 번호	취득 일자	입사 일자	최종근무일자	병동	휴가	⑫출산대체	⑬ 재직 일수
※⑩ 병동구분병동코드	최초근무일자	최종근무일자	※⑪ 구분	시작 일자	종료일자	출산휴가자	대체기간
성명 ※	주민 번호 ※	적용 일자 (from) ※	적용 일자 (to) ※
간호사
호스피스 전문 간호사
【사회복지사 현황】
연번	※ 근무 형태	성명	주민 등록 번호	자격 번호	취득 일자	입사 일자	최종근무일자	완화병동	휴가	⑫출산대체	⑬ 재직 일수
최초근무일자	최종근무일자	※⑪ 구분	시작 일자	종료 일자	출산휴가자	대체기간
성명 ※	주민 번호 ※	적용 일자 (from) ※	적용 일자 (to) ※
【의사 현황】
연번	성명	주민 등록 번호	※ 면허 종별	면허 번호	면허 취득 일자	※ 자격 종별	자격 번호	자격 취득 일자	입사 일자	퇴사 일자	완화병동	휴가
최초근무일자	최종근무일자	⑪ 구분	시작 일자	종료 일자
완화의료수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주1) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며 ※란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.

(뒤쪽)

완화의료수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서 작성요령

【제출시기】

□ 신규통보 : 완화의료전문기관이「건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제4편 완화의료 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 요양급여 비용 최초 청구시 제출

※ 간호사(호스피스전문간호사 제외), 사회복지사, 의사 인력의 완화의료기본교육 이수증을 첨부하여야 함

□ 변경통보 : 인력현황에 대한 변경발생시 제출

※ 인력현황관련 변경통보시, 신규인력의 완화의료기본교육 이수증을 첨부하여야 함

□ 분기통보 : 다음 분기 적용할 인력을 산정하여 3,6,9,12월의 각월 16일부터 20일까지 제출

【완화의료수가 가산제 산정현황】

* 등급 : 환자수 대 간호사수 비(③)에 따른 해당 등급

① ⑦ 환자수 (3개월 평균) : ⑥/대상기간일수의 합(소수점 3자리에서 반올림)

② 간호사수 (3개월 평균) : 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막 월14일까지 간호사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림) 완화의료병동에 배치되어 완화의료 입원 환자를 대상으로 상담 및 정신적 지지를 포함하는 간호업무를 전담하는 간호사를 의미함. 다만, 완화의료병동에 배치되어 있다고 하더라도 완화의료 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사 등), 일반병동 등 완화의료병동 이외의 병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호사, 외래 근무자, 분만 휴가자(16일 이상 장기 휴가자 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인 자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함. 전일제 근무 간호사 중 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간인 근무자는 1인으로 산정하며, 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정함. 전일제 및 단시간 근무 간호사는 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정가능함.

③ 환자수 대 간호사수 : ①/② (소수점 3자리 이하 절사)

* 등급 : 환자수 대 사회복지사수 비(⑤)에 따른 해당 등급

④ 사회복지사수(3개월평균) : 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 사회복지사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림), 당해 완화의료전문기관에 상근하는 자로서 완화의료병동에 입원한 환자를 전담하는 사회복지사가 전분기 동안 매일 1인 이상이 있는 경우에 산정 가능함. 완화의료병동 이외의 환자를 위한 사회복지 업무를 겸임하는 경우는 산정대상에서 제외함. 계약직 근로자는 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제8조(차별적 처우의 금지) 및 제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입한 경우 산정 가능함. 1년 이상 고용계약을 체결하고, 근무시간 등 근무조건이 상근자와 동일한 경우 1인으로 산정함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 사회복지사의 경우 계약기간에 관계없이 산정가능함. 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간미만인 단시간 근무 사회복지사 및 분만 휴가자(16일 이상 장기 휴가자 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인 자 포함)는 산정대상에서 제외함.

⑤ 환자수 대 사회복지사수: ①/④ (소수점 3자리 이하 절사)

⑥ 입원환자수(환자별재원일수의 합) : 입원환자수(대상기간 입원환자별 재원일수의 합), 건강보험/의료급여/자보/산재/기타 각각 기재

【공통사항】

⑪ 휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

⑫ 출산휴가자의 대체 간호사(사회복지사) 신고 : 간호사(사회복지사) 신고와 동일하게 연번 ⑧번부터 ⑪번(연번 ⑯번부터 ⑪번)까지 기재 및 입력 후, ⑫번에 출산 휴가자 성명․주민번호 입력 및 출산 대체 기간 입력

⑬ 재직일수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의 ⑪일수는 제외

【간호사 현황】

⑧ 직종구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.전일제(40시간), 02.단시간(32시간이상~40시간미만)

⑨ 직책구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

⑩ 병동코드 : 병동별 병상운영 현황의 병동구분, 병동코드를 기재 (예시 : 160 - 특수병동 완화병동)

【사회복지사 현황】

근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.정규직, 02.계약직, 03.대체인력

【의사 현황】

※  의사는 근무형태 관계없이 완화의료관련 기본교육을 이수하고 완화의료병동에 입원한 환자를 진료하는 의사를 기재

면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.의사, 02.한의사

자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.내과, 02.신경과, 03.정신과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨기과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.산업의학과, 26.예방의학과, 50.구강외과, 180.한방내과 등

[별지 제8호 서식]
완화의료전문기관 시설 및 장비 현황 [신규 ․ 변경] 통보서															1.신규 2.변경			※
(앞 쪽)
요양기관명								요양기관기호
완화의료전문기관 지정일								완화의료전문기관 최초 운영일
소 재 지								작성자성명					전화번호
【병상수 현황】
구분	단위(실) ※				단위코드 ※		지정병상수 ※					적용일자 (from) ※				적용일자 (to) ※
1
2
3
4
5
6
【시설‧장비 현황】
시설 구분		1. 병동형 ( ), 2. 독립시설형 ( )
장비		1.흡인기: 개 2.산소발생기: 개 3.휠체어: 개 4.목욕침대: 개 5.주사용 기구: 개 6.드레싱세트: 개 7.소독기구: 개 8.정맥주사거치대: 개
시설 구분		임종실		목욕실				가족실	상담실		처치실			간호사실		화장실
				병동내		병동외										남자			여자
수량
완화의료전문기관 시설 및 장비 현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’란은 반드시 기재하여야 합니다.

(뒤쪽)

완화의료전문기관 시설 및 장비 현황 통보서 작성요령

완화의료전문기관 지정일: 암관리법 시행규칙 [서식7] 완화의료전문기관 지정서에 기재된 지정일, 8자리 숫자로 입력

(예 : 20141231)

※ 완화의료전문기관 신규통보 시, 완화의료전문기관 지정서를 첨부하여야 함

완화의료전문기관 최초 운영일: 완화의료전문기관으로 지정받고 입원환자에게 완화의료서비스를 최초 제공한 일자 기재

※ 2015년 7월 15일 이후 신규지정기관은 최초 운영일 이후의 인력현황으로 다음 분기의 가산 등급을 산정함

【병상수 현황】

③ 단위(실): 1인실, 2인실, 3인실, 4인실, 5인실로 연번 기재

※ 임종실은 병상수에 기재하지 않음

④ 단위코드: 001, 002, 003, 004, 005로 연번기재

(예 : 1인실은 001, 2인실은 002 … 5인실은 005로 기재)

⑤ 지정병상수: 완화의료전문기관 지정병상수를 단위실별로 기재

적용일자(from): 암관리법 시행규칙 [서식7] 완화의료전문기관 지정서의 지정일 또는 암관리법 시행규칙 [서식10] 완화의료전문기관 변경사항 통보서의 변경일, 8자리 숫자로 기재

(예 : 20091101)

※ 2015년 7월 15일 이후 신규지정기관은 완화의료전문기관 지정일과 최초 운영일이 다른 경우, 최초 운영일을

적용일자로 기재

적용일자(to): 암관리법 시행규칙 [서식10] 완화의료전문기관 변경사항 통보서의 변경일 전일, 8자리 숫자로 기재

(예 : 20091031)

【시설‧장비 현황】

※ 시설‧장비 현황은 암관리법 시행규칙 제13조의 [별표] 완화의료전문기관의 인력·시설·장비 기준에 따라 작성함.

⑧ 시설 구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.병동형, 02.독립시설형

⑨ 목욕실: 완화의료병동 내 설치를 원칙으로 함. 다만, 배수시설 등의 이유로 완화의료병동 내 설치가 불가능하여

병동과 근접하고 말기암환자 이동이 용이한 위치에 전용 목욕실을 설치‧운영한 경우 병동외 목욕실 수량 표시

화장실: 모든 입원실 및 임종실 내에 화장실이 별도 설치된 경우는 수량을 기재하지 않음

【기타 사항】

○ 완화의료전문기관으로 지정받은 기관은 완화의료수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서 제출 이전에 신규지정일 및

최초운영일 등의 현황을 건강보험심사평가원에 제출하여야 함

[별지 제9호 서식]
완화의료 보조활동 운영현황 [신규 ․ 변경] 통보서																	1:신규 2:변경				※
(앞 쪽)
요양기관명							요양기관기호
소 재 지							담당자성명								전화번호
【완화의료 보조활동 운영현황】
① 완화의료 지정병상수									④ 완화의료도우미 수
② 인력배치 기준 최소 병상수									⑤ 완화의료 보조활동 최초 운영일
③ 완화의료도우미 최소 배치 수									적용년월일
【완화의료도우미 인력현황】
연번	※⑥ 소속 (1:요양기관 2:기타)	요양 보호사 자격 번호		성명	주민등록번호	⑦ 근무현황(년월일)								⑨ 대체인력								※⑩ 근무 형태
						입사 일자	완화의료병동			휴 가				휴가자				대체기간
							최초 근무 일자	최종 근무 일자		※⑧ 구분	시작 일자		종료 일자	성명 ※		주민 번호 ※		적용 일자 (from) ※		적용 일자 (to) ※
완화의료 보조활동 운영현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주1) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다. 주2)【완화의료도우미 인력현황】의 기재란이 부족한 경우는 별지를 작성하여 사용하시기 바랍니다. 주3) ｢완화의료 보조활동 운영현황 [신규․변경] 통보서｣ 작성․제출은 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)를 이용하시기 바랍니다.

(뒤쪽)

완화의료 보조활동 운영현황 통보서 작성요령

□ 신규통보 : 완화의료전문기관이「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수」제4편 완화의료 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부1절 완화의료 보조활동 포함 입원일당 정액 요양급여비용을 최초로 청구할 경우 제출

□ 변경통보 : 병상수 및 완화의료도우미 인력 현황 변경발생시 제출

※ 완화의료도우미 인력현황관련 신규 및 변경통보 시, 신규인력의 요양보호사 자격증 및 완화의료교육 이수를 증명하는 서류를 첨부하여야 함

※ 완화의료전문기관의 병상수 또는 완화의료도우미 인력 현황 변경이 있을 때마다 완화의료 보조활동 수가적용 여부를 재점검 함

【완화의료 보조활동 운영 현황】

완화의료 지정병상수 : 완화의료전문기관 시설 및 장비 현황 통보서 상의 총 완화의료 지정병상수 기재

인력배치 기준 최소 병상 수 : ①완화의료 지정병상수의 70%로 함(소수점 1자리에서 반올림)

완화의료도우미 최소 배치 수 : 완화의료도우미는 인력배치 기준 최소 병상수 기준, 병상수 대 완화의료도우미 수 3 : 1,  1일 8시간 3교대 근무 기준으로 휴무일 등을 고려하여 4.8배수 이상을 확보하여야 함(소수점 1자리에서 올림)

※ 산정방법(적용분기 각 일자별 비교)

		인력배치 기준 최소 병상수
완화의료도우미 최소 배치 수	=		× 4.8배수
		3 (배치기준의 도우미 1인당 담당 환자 수)

* 완화의료도우미 최소 배치 수 : 배치기준 근무조별 인원수에 4.8배 수 적용

= 3교대 근무 × 1.6(휴가 등 실제 근무가능일수 고려 추가인력 산정요인)

※ 산정방법 예시 : 완화의료병동 지정병상수 15병상인 경우

· 인력배치 기준  최소 병상수 = 병상수 15 × 70% = 10.5 병상

· 최소 배치 완화의료도우미 수  계산 : 11 병상 / 3 × 4.8배 =17.6

· 최소 배치 완화의료도우미 수 = 18명 이상

완화의료도우미 수 : 한국호스피스완화의료학회의 완화의료교육을 일정시간(40시간 : 이론 20, 실습 20) 이수한 요양보호사(노인복지법 제39조의 2에 따른 요양보호사 자격시험에 합격 및 자격증 소지한 요양보호사)가 간호사의 지도·감독 하에 완화의료병동에 입원한 환자에게 완화의료 보조 활동(위생, 식사, 이동 등 기본적인 일상생활 보조)을 전담 제공하는 경우 산정함. 완화의료도우미의 16일 이상 장기휴가 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간은 인력산정 대상에서 제외함. 다만, 동 기간에 대체인력이 있는 경우는 산정 가능하며 이 경우 대체인력의 자격 및 완화의료 교육이수 기준은 완화의료도우미 자격 기준 등과 동일함. 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 미만인 단시간 근무자는 인력산정 대상에서 제외함.

⑤ 완화의료 보조활동 최초 운영일: 완화의료 보조활동 급여 최초 적용일 기재

【완화의료도우미 인력 현황】

⑥ 소속 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.요양기관(당해 요양기관 소속), 02.기타(당해 요양기관 소속이 아닌 파견 등)

⑦ 근무현황 : 입․퇴사․휴가자별 근무형태를 구분하여 해당 사유별로 기재

※  근무현황【입사일자, 완화의료병동 최초근무일자, 최종근무일자, 휴가시작일자, 종료일자】의 ‘년월일’은 전산점검사항이므로 반드시 예시 형식으로 기재하여야 함(예 : 201507015)

⑧ 휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.교육, 04.병가, 05.기타

⑨ 휴가자의 대체 인력 신고 : 완화의료도우미 신고와 동일하게 연번 ⑥번부터 ⑧번까지 기재 및 입력 후, ⑨번에 대체하는 휴가자 성명․주민번호와 대체 기간 입력

⑩ 근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.전일제, 02.대체인력

[별지 3]

신 설

Ⅶ. 완화의료

일반사항

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	병동 또는 병실을 이동하는 경우 수가 산정방법	동일 기관 내에서 완화의료병동과 일반병동을 이동하는 경우와 완화의료병동 내에서 병실을 이동하는 경우의 당일 수가산정은 수진자가 더 오랫동안 체류한 쪽 병동 또는 병실의 수가 산정방법을 적용함.
	완화의료전문기관에 입원 중인 환자를 타 기관 진료 의뢰시 수가산정방법	건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제4편 완화의료 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 완화의료 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 제6호 바목에 의하여 환자를 진료하는 중에 다른 요양기관으로 진료를 의뢰한 경우 수가산정방법은 다음과 같음. - 다 음 - 가. 의뢰받은 요양기관 의뢰받은 진료에 대하여 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편을 적용하여 청구함 나. 완화의료전문기관 의뢰 당일은 일당 정액수가(간호사 확보수준에 따른 입원료 가산, 전담 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산 및 입원일수에 따른 체감이 적용되지 않음) 소정점수의 30%를 산정하고, “요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령”에 의하여 구분코드 등을 작성‧청구토록 함.
	완화의료병동에 입원한 말기암 환자가 일반병동으로 이동한 경우 입원환자 의약품관리료 산정방법	완화의료병동에 입원한 말기암 환자가 일반병동으로 이동하여 행위별수가 적용 시 입원환자 의약품관리료 산정방법은 다음과 같음. - 다 음 - 입원환자 의약품관리료는 입원환자에 대하여 입원기간 중 투약한 경우에 투약일수에 따라 산정하므로 일반병동에 입원한 기간별로 각각 해당 투약일수의 의약품관리료를 산정함.

제2부 완화의료 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침

항 목	제 목	세부인정사항
완1 내지 완6 완화의료 입원일당 정액	완화의료병동 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산적용 관련 기준	완화의료의 질적 수준 향상을 위해 시행되는 완화의료병동 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산적용 관련 기준은 다음과 같음. - 다 음 - 가. 환자 수 기준 간호사 확보 수준에 따른 입원료 가산 적용의 기준이 되는 환자수는 건강보험심사평가원에 제출한 완화의료수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서 상의 입원 환자수를 말함. 나. 간호사 기준 간호사는 완화의료병동에 배치되어 완화의료 입원 환자를 대상으로 상담 및 정신적 지지를 포함하는 간호업무를 전담하는 간호사를 의미함. 다만, 완화의료병동에 배치되어 있다고 하더라도 완화의료 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사 등), 일반병동 등 완화의료병동 이외의 병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호사, 외래 근무자, 분만 휴가자(16일 이상 장기 휴가자 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인 자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함. 다. 간호사 인력 산정 기준 (1) 전일제 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간인 근무자는 1인으로 산정함. (2) 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정하며, 32시간미만 근무자는 산정 대상에서 제외함. (3) 전일제 및 단시간 근무 간호사는 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함. 라. 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산 적용 및 신고방법 (1) 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 간호사 수(재직일수 기준) 및 환자수의 평균으로 산정하되, 평균 환자수와 평균 간호사수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함. (2) 완화의료전문기관은 별지 제7호 서식에 의한 완화의료수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서를 건강보험심사평가원에 매 분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 함. 기한내 미제출한 기관은 완화의료병동 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산을 산정할 수 없음. 다만, 기한 내 제출하지 못한 부득이한 사유가 확인되는 경우에는 확인된 현황을 적용함. 통보서 내용 중 간호사 현황에 변경사항 발생시에는 즉시 제출하여야 함.
	완화의료병동 전담 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가가산 적용 관련기준	완화의료의 질적 수준 향상을 위해 시행되는 완화의료병동 전담 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산적용 관련 기준은 다음과 같음. - 다 음 - 가. 환자 수 기준 전담 사회복지사 확보 수준에 따른 정액수가 가산 적용의 기준이 되는 환자 수는 건강보험심사평가원에 제출한 완화의료수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서 상의 입원 환자수를 말함. 나. 전담 사회복지사 기준 당해 완화의료전문기관에 상근하는 자로서, 완화의료병동에 입원한 환자를 전담하는 사회복지사를 의미함. 완화의료병동 이외의 환자를 위한 사회복지 업무를 겸임하는 경우는 산정대상에서 제외함. 다. 사회복지사 인력 산정 기준 (1) 계약직 근로자는 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제8조(차별적 처우의 금지) 및 제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입한 경우 산정 가능함. 1년 이상 고용계약을 체결하고, 근무시간 등 근무조건이 상근자와 동일한 경우 1인으로 산정함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 사회복지사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함. (2) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 미만인 단시간 근무 사회복지사 및 분만 휴가자(16일 이상 장기 휴가자 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인자 포함)는 산정대상에서 제외함. 라. 전담 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산 적용 및 신고방법 (1) 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 사회복지사 수(재직일수 기준) 및 환자수의 평균으로 산정하되, 평균 환자수와 평균 사회복지사수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함. (2) 전담 사회복지사가 재직하지 않는 날이 1일이라도 있을 경우 다음 분기의 가산을 산정할 수 없음. (3) 완화의료전문기관은 별지 제7호 서식에 의한 완화의료수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서를 건강보험심사평가원에 매 분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 함. 기한내 미제출한 기관은 완화의료병동 전담 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산을 산정할 수 없음. 다만, 기한내 제출하지 못한 부득이한 사유가 확인되는 경우에는 확인된 현황을 적용함. 통보서 내용 중 사회복지사 현황에 변경사항 발생시에는 즉시 제출하여야 함.
	완화의료전문기관 인력 등에 대한 현황 제출	완화의료전문기관이 건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제4편 완화의료 급여‧비급여 목록 및 상대가치점수 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에는 인력‧시설‧장비 등에 대한 다음의 서류를 제출하여야 하며, 변경사항 발생 즉시 건강보험심사평가원에 제출하여야 함. 가. 인력 현황 (1) 간호사 등 인력현황은 국민건강보험법 시행규칙 별지 제17호 서식인 요양기관현황변경신고서 및 별지 제7호 서식에 의한 완화의료수가 가산제 산정 및 인력현황 [신규,변경] 통보서 (2) 암관리법 시행규칙 제13조의 [별표]에 따른 필수 인력(의사 또는 한의사, 전담 간호사, 사회복지사)과 완화의료 도우미의 완화의료 관련 기본교육 이수를 증명하는 서류 나. 시설‧장비 현황 (1) 별지 제8호 서식에 의한 완화의료전문기관 시설 및 장비 현황 [신규,변경] 통보서 (2) 암관리법 시행규칙 [서식 7] 완화의료전문기관 지정서 사본 또는 암관리법 시행규칙 [서식 10] 완화의료전문기관 변경 사항 통보서 사본
	완화의료병동 에 근무하는 의사, 간호사, 사회복지사 교육 이수 관련 기준	완화의료병동에 근무하는 의사, 간호사, 사회복지사의 교육 이수 관련 기준은 다음과 같음. 다 음 - 가. 완화의료병동에 근무하는 의사, 간호사, 사회복지사는 암관리법 시행규칙 제13조의 [별표] 완화의료전문기관의 인력‧시설‧장비 기준에 따라 완화의료 관련 교육(60시간)을 이수하여야 함. 나. 결원, 인사이동 등의 부득이한 사유로 완화의료 기본 교육을 사전에 이수하지 못한 경우에는 완화의료 병동 근무 개시 후 3개월이 경과하기 전까지 해당교육을 이수하여야 함. 다만, 전문간호사 자격인증 등에 관한 규칙 제2조에 따른 호스피스전문간호사는 기본 교육을 이수한 것으로 봄.
완1 내지 완3완화의료보조 활동 포함 입원일당정액	완화의료 보조활동비용 적용기준	건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제4편 완화의료 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 완화의료 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 제3호에 따른 완화의료 보조활동비용의 적용기준은 다음과 같음. - 다 음 - 가. 일반사항 (1) 암관리법 시행규칙에서 정하고 있는 교육기관 중 한국호스피스완화의료학회의 완화의료교육을 일정시간(40시간 : 이론 20, 실습 20) 이수한 요양보호사(노인복지법 제39조의 2에 따른 요양보호사 자격시험에 합격 및 자격증 소지한 요양보호사)가 간호사의 지도·감독 하에 완화의료병동(독립시설형 포함)에 입원한 환자에게 완화의료 보조활동(위생, 식사, 이동 등 기본적인 일상생활 보조) 서비스를 전담하여 제공하는 경우 산정함. (2) ‘완화의료 보조활동 포함 입원일당 정액’ 중 완화의료 보조활동 비용에 대해서는 입원일수에 따른 체감, 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산을 적용하지 아니함. (3) 완화의료 보조활동 서비스를 제공하는 완화의료병동에는 가족이 함께 있는 것을 권장하나, 사적 간병 인력에 의한 간병은 허용하지 아니함. 나. 완화의료도우미 배치기준 완화의료도우미는 완화의료 지정병상수의 70%(소수점 첫째 자리에서 반올림하여 계산)병상수 대비 완화의료도우미 수 3 : 1에서 1일 8시간 3교대 근무 기준, 휴무일 등을 고려하여 4.8배수(소수점 첫째 자리에서 올림하여 계산) 이상을 확보하여야 하고 24시간 완화의료 보조활동 서비스를 제공하여야 함 다. 병상수 기준 완화의료 보조활동비용 적용 대상의 기준이 되는 병상수는 완화의료병동의 지정병상수로써, 건강보험심사평가원에 제출한 별지 제9호 서식에 의한 ‘완화의료 보조활동 운영현황 통보서’상의 완화의료 지정병상수를 말함. 라. 완화의료도우미 수 기준 (1) 완화의료도우미 수는 건강보험심사평가원에 제출한 별지 제9호 서식에 의한 ‘완화의료 보조활동 운영현황 통보서’상의 완화의료도우미 수를 말함. (2) 완화의료도우미의 16일 이상 장기휴가 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간은 인력산정 대상에서 제외함. 다만, 동 기간 동안 대체인력이 있는 경우는 산정 가능하며 이 경우 대체인력의 자격 및 완화의료 교육이수 기준은 완화의료도우미 자격 기준 등과 동일함. (3) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간인 전일제 근무자에 한해 산정하고, 40시간 미만인 단시간 근무자는 인력산정 대상에서 제외함. 마. 완화의료도우미 확보에 따른 수가 적용 및 신고방법 (1) 지정 병상 수와 완화의료도우미 수는 완화의료 보조 활동 급여 시작일 기준으로 적용하고, 지정 병상 수와 완화의료도우미 현황에 변경 사항 발생시에는 즉시 변경신고 하여야 하며, 변경 사항에 따른 수가를 적용함. (2) ‘완화의료 보조활동 포함 입원일당 정액’을 산정하고자 하는 완화의료전문기관은 별지 제9호 서식에 의한 ‘완화의료 보조활동 운영현황 통보서’를 건강보험심사평가원에 즉시 제출하여야 하며, 미제출 기관과 완화의료도우미 배치기준을 충족하지 아니하는 기관은 ‘완화의료 보조활동 포함 입원일당 정액’을 산정할 수 없으며, ‘완화의료 보조활동 미포함 입원일당 정액’으로 산정하여야 함 (3) 완화의료전문기관은 완화의료도우미의 근무현황 기록 등을 관리·보관하여야 함.
완1 또는 완4 완화의료 입원실	완화의료 입원환자가 외박한 경우 수가 산정방법	완화의료병동에 입원 중인 환자가 주치의의 허가를 받은 후 연속해서 24시간을 초과하여 외박한 경우에는 완화의료 입원료 중 입원환자 병원관리료만 산정함. 이 때, 병원관리료는 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산, 전담 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산 및 입원일수에 따른 체감이 적용되지 않은 상태에서 입원료 소정점수를 산정함.
완2 또는 완5 완화의료 격리실	완화의료 격리실료 급여기준	건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제4편 완화의료의 완화의료 격리실 정액수가는 1인실을 환자의 격리목적으로 이용한 경우에 다음과 같이 산정함. 이 때, 완화의료 임종실 정액수가 및 완화의료 입원실 정액수가와 중복하여 산정할 수 없음. - 다 음 - 가. 2인 이상이 사용하는 병실에서 섬망 등 심한 말기 암 증상으로 인해 다른 환자에게 불안감을 주는 경우 증상이 호전될 때까지 7일 이내 산정함. 나. 상기 가. 이외에는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항Ⅰ.행위 제1장 기본진료료 가10 격리실 입원료에 의함.
완3 또는 완6 완화의료 임종실	완화의료 임종실료 산정기준	건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제4편 완화의료의 완화의료 임종실 정액수가는 환자가 임종실 또는 1인실에서 임종한 경우에 다음과 같이 산정함. 이 때, 완화의료 격리실 정액수가 및 완화의료 입원실 정액수가와 중복하여 산정할 수 없음. - 다 음 - 가. 전체 완화의료 이용기간이 3일을 초과한 경우 최대 3일 이내로 산정함. 나. 임종실에 3일을 초과하여 입원한 경우 3일을 초과한 기간은 임종실에 입실하기 이전의 완화의료 입원실 정액수가로 산정함.

제3부 완화의료 급여 별도산정 목록·상대가치점수 및 산정지침

항 목	제 목	세부인정사항
완7 전인적 돌봄 상담료	전인적 돌봄 상담료 산정기준	완화의료병동에서 말기암환자와 그 가족을 대상으로 의사, 간호사, 사회복지사가 환자의 신체적, 정신적, 사회적 지지를 위하여 전인적인 돌봄 상담을 실시한 경우 다음과 같이 산정함. 이 때, 의사, 간호사, 사회복지사가 모두 실시한 경우에 산정하며, 동시에 상담을 실시한 경우에도 산정함. - 다 음 - 가. 전인적 돌봄 상담료-초회 (1) 완화의료전문기관에 최초 입원시 입원 초일부터 3일 이내에 의사, 간호사, 사회복지사가 각각 60분 이상 상담을 실시한 경우 1회에 한하여 산정함. (2) 동일 기관의 동일 환자는 1회 산정함. 나. 전인적 돌봄 상담료-제2회부터(1회당) (1) 의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사 60분 이상 각각 상담을 실시한 경우에 주 1회 산정함. 이 때, 상담시간은 의사, 간호사, 사회복지사가 참여하는 팀 회의 중 개별 환자에 대한 사례관리 시간이 포함됨. (2) 입원 4일째부터 주 1회 산정하고, 재입원의 경우 입원 1일째부터 주 1회 산정함.
완8 임종관리료	임종관리료 산정기준	완화의료병동에서 임종이 임박한 환자와 그 가족이 편안한 임종을 맞이하도록 의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사 30분 이상 각각 임종관련 신체적·심리적·사회적 돌봄과 지지를 제공한 경우 산정하되, 전체 완화의료 이용기간이 3일을 초과한 환자가 임종한 경우에 한하여 1회 산정함.
완화의료 급여 별도산정	완화의료 별도산정의 급여기준	건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제4편 완화의료 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제3부 완화의료 급여 별도산정 목록 · 상대가치점수 및 산정지침의 [급여 별도산정 목록] 3.내지 9.에 해당하는 항목은 Ⅶ. 완화의료에서 별도로 규정하지 않은 경우 제1편 행위, 약제 등의 기준을 동일하게 적용함.
	완화의료 급여 별도산정 목록의 범위	건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제4편 완화의료 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제3부 완화의료 급여 별도산정 목록·상대가치점수 및 산정지침의 [급여 별도산정 목록] 3. 내지 9.에 해당되는 범위는 다음과 같음. - 다 음 - 3. 마약성 진통제 - 약효분류번호 800, 810, 811, 812, 820, 821, 829, 890에 해당하는 마약성 진통제 4. 혈액암(C81~C96, D45~D47)환자에 투여하는 전혈 및 혈액성분제제 - 제1편 제2부 제16장 전혈 및 혈액성분제제료 - 제1편 제2부 제5장 주사료 제2절 채혈 및 수혈료 중 마107 혈액제제에 대한 체외조사[단위당] 5. 식대 - 제1편 제2부 제17장 입원환자 식대 6. 만성신부전으로 투석치료 중인 환자의 혈액투석료, 계속적복막관류술 교환료 및 혈액투석액, 복막투석액 - 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 중 자702 혈액투석(O7020, O7021), 자707 계속적복막관류술(O7073, O7075) - 혈액투석에 사용된 투석액 - 복막투석에 사용된 투석액 7. 신경차단술료, 신경파괴술료 - 제1편 제2부 제6장 마취료 제3절 신경차단술료, 제4절 신경파괴술료 8. 완화목적의 방사선치료 - 제1편 제2부 제3장 영상진단 및 방사선치료료 제4절 방사선치료료, 다만, 다409 전신조사, 다412 체부 정위적 방사선수술[1회당], 다412-1 뇌 정위적 방사선수술, 다413 양성자 치료[1회당]는 제외 9. 완화목적 시술 - 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 중 다음 항목 (경피적 배액술) 자151 흉강삽관술(폐쇄식)(O1510) 자667 경피경간담즙배액술 [유도료 별도 산정](M6670) 자674 경피적 튜브배액술 [유도료 별도 산정](M6741) 자675 경피적 배액관교환술(M6750) 자776나 역행성 담췌관 내시경 수술-담(췌)관배액술(Q7762) (경피적 위·장루술) 자261나 위루술-경피적[내시경유도포함](Q2612) 자673 경피적 위루술(M6730) 자683 경피적 장루술[공장루, 맹장루 포함] [유도료 별도 산정](M6830) (경피적 신루술) 자332나 신루설치술-경피적(방사선료 포함)(R3321) 자332-1 신루카테터교환[방사선료 포함](R3325) 자332-1 주 신루카테터교환(방사선을 이용하지 않은 경우)(R3326) (협착확장술) 자319-2 경피적 요관확장술[경피적 신루설치술, 방사선료 포함] (R3192) 자326가 요관스텐트설치술-요관경하(R3261) 자326나 요관스텐트설치술-방광경하(R3262) 자326다 요관스텐트설치술-경피적[경피적 신루설치술, 방사선료 포함] (R3263) 자668가 경피적 담도협착확장술-풍선카테터에 의한 것(M6681) 자668나 경피적 담도협착확장술-스텐트에 의한 것(M6682) 자672가(1)방사선하 상부소화관협착확장술-풍선카테터에 의한 것(M6721) 자672가(2)방사선하 상부소화관협착확장술-스텐트에 의한 것(M6722) 자672나(1)방사선하 결장, 직장협착확장술-풍선카테터에 의한 것(M6723) 자672나(2)방사선하 결장, 직장협착확장술-스텐트에 의한 것(M6724) 자764가 내시경적 상부소화관확장술-부지법(Q7641) 자764나 내시경적 상부소화관확장술-풍선확장법(Q7642) 자764다 내시경적 상부소화관확장술-스텐트삽입(Q7643) 자769가 결장경하 협착확장술-풍선확장법(Q7691) 자769나 결장경하 협착확장술-내시경적 결장 스텐트삽입술 (Q7692) 자774가 에스상결장경하 협착 확장술-풍선확장법(Q7741) 자774나 에스상결장경하 협착 확장술-스텐트삽입(Q7742) 자776다 역행성 담췌관 내시경 수술-내시경적 담(췌)관 협착확장술(Q7763) 자777가(1) 경피적담관(낭)경을 이용한 시술[PTBD Route 또는T-Tube를 이용한 경우]-담관확장술-단순[카테터 등 이용하여 확장만 하는 경우](Q7771) 자777가(2) 경피적담관(낭)경을 이용한 시술[PTBD Route 또는T-Tube를 이용한 경우]-담관확장술-스텐트삽입(Q7772)
	완화목적 시술에 사용하는 치료재료의 인정범위	건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제4편 완화의료 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제3부 완화의료 급여 별도산정 목록·상대가치점수 및 산정지침 9. 완화목적 시술에 사용하는 치료재료의 인정범위는 다음과 같음. - 다 음 - 가. 카테터 배액용 카테터, ENBD카테터, Nephrostomy Drainage 카테터, 협착확장용 풍선 카테터, Gastrojejunostomy용 카테터, Gastrostomy용 카테터 나. 스텐트 상부소화관용, 대장용, 담도, 요관, 췌장 다. PEG Tube, Replacement Tube 라. Guide wire, Hair wire, Sheath 마. Papillotome (내시경 하 시술용 기구)

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 신구조문 대비표

현 행				개 정
Ⅰ. 행위 제10장 치과 처치수술료				Ⅰ. 행위 제10장 치과 처치수술료
항목	제목		세부인정사항	항목	제목		세부인정사항
차151 의치조직면 개조(1악당)	차 151 의치 조직면 개조(1악당) 급여대상 및 인정 기준		<일반원칙> - 레진상 완전틀니 및 급여기준에서 정하고 있는 금속상 부분틀니의 수리 등 유지관리 행위는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호바목에 따라 해당 요양급여비용의 100분의 50을 본인부담하는 완전틀니 및 부분틀니 요양급여의 범위에 포함됨. <이하 생략>	차151 의치조직면 개조(1악당)	차 151 의치 조직면 개조(1악당) 급여대상 및 인정 기준		<일반원칙> - 완전틀니(레진상, 금속상) 및 급여기준에서 정하고 있는 금속상 부분틀니의 수리 등 유지관리 행위는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호바목에 따라 해당 요양급여비용의 100분의 50을 본인부담하는 완전틀니 및 부분틀니 요양급여의 범위에 포함됨. <이하 생략>
차152 의치수리	차152 의치수리 급여 대상 및 인정기준		<일반원칙> - 레진상 완전틀니 및 급여기준에서 정하고 있는 금속상 부분틀니의 수리 등 유지관리 행위는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호바목에 따라 해당 요양급여비용의 100분의 50을 본인부담하는 완전틀니 및 부분틀니 요양급여의 범위에 포함됨. <이하 생략>	차152 의치수리	차152 의치수리 급여 대상 및 인정기준		<일반원칙> - 완전틀니(레진상, 금속상) 및 급여기준에서 정하고 있는 금속상 부분틀니의 수리 등 유지관리 행위는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호바목에 따라 해당 요양급여비용의 100분의 50을 본인부담하는 완전틀니 및 부분틀니 요양급여의 범위에 포함됨. <이하 생략>
차153 의치조정(1악당)	차153 의치조정 급여대상 및 인정기준		<일반원칙> - 레진상 완전틀니 및 급여기준에서 정하고 있는 금속상 부분틀니의 수리 등 유지관리 행위는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호바목에 따라 해당 요양급여비용의 100분의 50을 본인부담하는 완전틀니 및 부분틀니 요양급여의 범위에 포함됨. <이하 생략>	차153 의치조정(1악당)	차153 의치조정 급여대상 및 인정기준		<일반원칙> - 완전틀니(레진상, 금속상) 및 급여기준에서 정하고 있는 금속상 부분틀니의 수리 등 유지관리 행위는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호바목에 따라 해당 요양급여비용의 100분의 50을 본인부담하는 완전틀니 및 부분틀니 요양급여의 범위에 포함됨. <이하 생략>
차154 클라스프(Clasp) 수리(1악당)	차154 클라스프(Clasp) 수리(1악당) 급여대상 및 인정기준		<일반원칙> - 레진상 완전틀니및 급여기준에서 정하고 있는 금속상 부분틀니의 수리 등 유지관리 행위는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호바목에 따라 해당 요양급여비용의 100분의 50을 본인부담하는 완전틀니 및 부분틀니 요양급여의 범위에 포함됨. <이하 생략>	차154 클라스프(Clasp) 수리(1악당)	차154 클라스프(Clasp) 수리(1악당)급여대상 및 인정기준		<일반원칙> - 완전틀니(레진상, 금속상) 및 급여기준에서 정하고 있는 금속상 부분틀니의 수리 등 유지관리 행위는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호바목에 따라 해당 요양급여비용의 100분의 50을 본인부담하는 완전틀니 및 부분틀니 요양급여의 범위에 포함됨. <이하 생략>
제18장 치과의 보철료				제18장 치과의 보철료
일반사항	해당 요양급여비용 총액의 50%를 본인부담하는 틀니의 적용범위		국민건강보험법 시행령 [별표 2] (요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액) 제3호 바목의 따라 해당 요양급여비용총액의 100분의 50을 본인부담하는 틀니(75세이상)의 적용범위에는 찬1 레진상 완전틀니, 찬2 임시 레진상 완전틀니, 찬3 부분틀니 및 찬4 임시 레진상 부분틀니가 포함됨.	일반사항	해당 요양급여비용 총액의 50%를 본인부담하는 틀니의 적용범위		국민건강보험법 시행령 [별표 2] (요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액) 제3호 바목의 따라 해당 요양급여비용총액의 100분의 50을 본인부담하는 틀니(70세이상)의 적용범위에는 찬1 레진상 완전틀니, 찬2 임시 레진상 완전틀니, 찬3 부분틀니 및 찬4 임시 레진상 부분틀니, 찬5 금속상 완전틀니가 포함됨. ※ 금속상 완전틀니= 찬5 (추후 고시 예정)
찬1 레진상 완전틀니 및 찬3 부분틀니(1악당)	레진상 완전틀 니 및 금속상 부분틀니의 인정기준		국민건강보험법 시행령 [별표 2] 제3호 바목에 따라 75세 이상 노인에게 실시하는 틀니의 급여 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 적응증 (1) 레진상 완전틀니: 상악 또는 하악의 완전 무치악 환자 (2) <생 략> 나. ~라. <생 략> 마. 틀니재료 (1) (2) <생 략> <신설>	찬 1 레진상 완전틀니, 찬5 금속상 완전틀니 및 찬3 부분틀니(1악당)	완전틀니(레진상 , 금속상) 및 금속상 부분틀니의 인정기준		국민건강보험법 시행령 [별표 2] 제3호 바목에 따라 70세 이상에 실시하는 틀니의 급여 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 적응증 (1) 완전틀니(레진상 , 금속상): 상악 또는 하악의 완전 무치악 환자 (2) <생 략> 나. ~라. <생 략> 마. 틀니재료 (1) (2) <생 략> (3) 금속상 완전틀니: 의치상- 열중합형 의치상용레진, 인공치- 다중중합레진치아, 금속상- 코발트 크롬 금속류
찬11 치과임플란트(1치당)	치과임플란트 인정기준		국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] 비급여대상 4. 바에 따른 치과임플란트의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함. - 다 음 - 1. 급여대상 가. 75세 이상 부분 무치악 환자에 대하여 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트 나. 적용개수 및 부위 - 1인당 2개(평생개념)이내에서 보험급여를 원칙으로 함. 다만, 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정개수에 포함되지 아니함 - 상·하악 구분없이 구치부(어금니)에 급여적용하되, 전치부(앞니)는 구치부에 식립이 곤란하다고 치과의사가 판단한 경우에 한하여 급여 적용함 다. 유지관리 (1) 보철장착 후 3개월 이내 - 동기간 내는 유지관리를 위한 요양급여비용은 진찰료만 산정할 수 있음 (2) 보철장착 후 3개월 초과하는 경우 - 치과임플란트 주위 치주질환 등으로 처치 및 수술을 시행한 경우에는 해당 급여항목으로 산정함 - 보철수복과 관련된 유지관리는 비급여함 2. 수가산정방법 가. 치과임플란트 요양급여비용은 진료 단계별로 산정함을 원칙으로 하며, 보철수복 이전에 진료가 중단된 경우에는 해당단계까지만 비용을 산정함 나. 찬11-나. 치과임플란트-고정체(본체) 식립술의 재수술 인정기준 - 고정체 식립술 도중 재식립을 하는 경우에는 일련의 과정으로 인정하지 아니함 - 고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립된 고정체를 제거하고 재식립하는 경우에는 찬11-나의 소정점수 50%를 1회에 한하여 산정하고(산정코드 세 번째 자리에 2로 기재), 이 경우 고정체 제거술은 별도 산정하지 아니하며, 사용된 고정체 재료는 인정함 3. 치료재료 - 식립재료 고정체(Fixture)와 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover Screw, Healing Abutment 등) 및 보철수복 재료는 찬11 치과임플란트 소정점수에 포함되어 별도 산정 할 수 없음 다만, 맞춤형지대주(Custom Abutment)는 비급여함(시술행위는 급여) 4. 다만, 아래 중 하나에 해당되는 75세 이상 치과임플란트 시술은 요양급여하지 아니함(시술전체 비급여) - 아 래- 가. 완전 무치악 환자에게 시술하는 경우 나. 상악골(Maxilla)을 관통하여 관골(Zygoma)에 식립하는 경우 다. 일체형 식립재료로 시술하는 경우 라. 보철수복 재료를 비귀금속도재관(PFM Crown)이외로 시술하는 경우	찬11 치과임플란트(1치당)	치과임플란트 인정기준		국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] 비급여대상 4. 바에 따른 치과임플란트의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함. - 다 음 - 1. 급여대상 가. 70세 이상 부분 무치악 환자에 대하여 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트 나. 적용개수 및 부위 - 1인당 2개(평생개념)이내에서 보험급여를 원칙으로 함. 다만, 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정개수에 포함되지 아니함 <삭제> 다. 유지관리 (1) 보철장착 후 3개월 이내 - 동기간 내는 유지관리를 위한 요양급여비용은 진찰료만 산정할 수 있음 (2) 보철장착 후 3개월 초과하는 경우 - 치과임플란트 주위 치주질환 등으로 처치 및 수술을 시행한 경우에는 해당 급여항목으로 산정함 - 보철수복과 관련된 유지관리는 비급여함 2. 수가산정방법 가. 치과임플란트 요양급여비용은 진료 단계별로 산정함을 원칙으로 하며, 보철수복 이전에 진료가 중단된 경우에는 해당단계까지만 비용을 산정함 나. 찬11-나. 치과임플란트-고정체(본체) 식립술의 재수술 인정기준 - 고정체 식립술 도중 재식립을 하는 경우에는 일련의 과정으로 인정하지 아니함 - 고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립된 고정체를 제거하고 재식립하는 경우에는 찬11-나의 소정점수 50%를 1회에 한하여 산정하고(산정코드 세 번째 자리에 2로 기재), 이 경우 고정체 제거술은 별도 산정하지 아니하며, 사용된 고정체 재료는 인정함 3. 치료재료 - 식립재료 고정체(Fixture)와 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover Screw, Healing Abutment 등) 및 보철수복 재료는 찬11 치과임플란트 소정점수에 포함되어 별도 산정 할 수 없음 다만, 맞춤형지대주(Custom Abutment)는 비급여함(시술행위는 급여) 4. 다만, 아래 중 하나에 해당되는 70세 이상 치과임플란트 시술은 요양급여하지 아니함(시술전체 비급여) - 아 래- 가. 완전 무치악 환자에게 시술하는 경우 나. 상악골(Maxilla)을 관통하여 관골(Zygoma)에 식립하는 경우 다. 일체형 식립재료로 시술하는 경우 라. 보철수복 재료를 비귀금속도재관(PFM Crown)이외로 시술하는 경우
Ⅲ. 치료재료 1. 일반사항				Ⅲ. 치료재료 1. 일반사항
제목		세부인정사항		제목		세부인정사항
소화기 내시경하 시술 등에 사용하는 치료재료 인정 기준		내시경하 시술시 사용하는 치료재료는 해당 치료재료 별로 다음과 같은 항목에 한하여「치료재료 급여 비급여목록 및 급여상한금액표」에서 정한 금액을 별도 산정함. -다 음- 가. Argon probe(코드N0041001) 자762 내시경적 상부소화관 출혈지혈법, 자768 결장경하 출혈지혈법, 자773 에스상결장경하 출혈지혈법, 자778나 풍선 소장내시경하 출혈 지혈법 나. 생검 및 절제용 FORCEP(코드 N0041002) 나759라 기관지경검사(경기관지폐생검), 자131-1가 내시경적 기관 또는 기관지 종양제거술 [육아조직 포함] (연성기관지경), 자765 내시경적 상부 소화관 종양수술, 자770 결장경하 종양수술, 자775 에스상결장경하 종양수술, 자776마 역행성 담췌관 내시경 수술(용종 및 종양제거술), 자777 경피적담관[낭]경을 이용한 시술[PTBD Route 또는 T-Tube을 이용한 경우](용종 및 종양제거술), 자778마 풍선 소장내시경하 용종 절제술 다. 절제용 snare(코드N0041003) 자770 결장경하 종양수술, 자775 에스상결장경하 종양수술, 자776마 역행성 담췌관 내시경 수술(용종 및 종양제거술), 자778마 풍선 소장내시경하 용종 절제술 라. Papillotome(코드N0041004) 소화기 내시경하 시술과정상 유두괄약근 절개(Sphincterotomy)가 이루어진 경우 산정 마. 사용개수는 각시술 당 1개 인정하는 것을 원칙으로 하되,“생검및절제용Forcep”과 ”절제용Snare“는 폴립크기 및 경(Stalk)의 유무에 따라 선택적으로 사용되는 점 감안하여 동시 사용 시 각각 인정함.		소화기 내시경하 시술 등에 사용하는 치료재료 인정 기준		내시경하 시술시 사용하는 치료재료는 해당 치료재료 별로 다음과 같은 항목에 한하여「치료재료 급여 비급여목록 및 급여상한금액표」에서 정한 금액을 별도 산정함. -다 음- 가. Argon probe(코드N0041001) 1) 자762 내시경적 상부소화관 출혈지혈법 2) 자768 결장경하 출혈지혈법 3) 자773 에스상결장경하 출혈지혈법 4) 자778나 풍선 소장내시경하 출혈 지혈법 나. 절제술용 Forcep (생검포함) (코드N0041002) 1) 자131-1가 내시경적 기관 또는 기관지 종양제거술 [육아조직 포함] (연성기관지경) 2) 자765 내시경적 상부 소화관 종양수술 3) 자770 결장경하 종양수술 4) 자775 에스상결장경하 종양수술 5) 자776마 역행성 담췌관 내시경 수술(용종 및 종양제거술) 6) 자777 경피적담관[낭]경을 이용한 시술[PTBD Route 또는 T-Tube을 이용한 경우](용종 및 종양제거술) 7) 자778마 풍선 소장내시경하 용종 절제술 다. 절제용 Snare(코드N0041003) 1) 자770 결장경하 종양수술 2) 자775 에스상결장경하 종양수술 3) 자776마 역행성 담췌관 내시경 수술(용종 및 종양제거술) 4) 자778마 풍선 소장내시경하 용종 절제술 라. Papillotome(코드N0041004) 소화기 내시경하 시술과정상 유두괄약근 절개(Sphincterotomy)가 이루어진 경우 산정 마. 기타 1) 사용개수는 각 시술 당 1개 인정하는 것을 원칙으로 하되,“절제술용 Forcep (생검포함)“과 ”절제용 Snare“는 폴립크기 및 경(Stalk)의 유무에 따라 선택적으로 사용되는 점 감안하여 동시 사용 시 각각 인정함. 2) 절제술용 Forcep(생검포함)은 생검만 시행한 경우는 인정하지 아니함.