만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급기준

[시행 2017.6.15] [보건복지부고시 제2017-97호, 2017.6.15, 일부개정]

만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급기준

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보건복지부(보험평가과), 044-202-2778

제1조(목적) 이 기준은「국민건강보험법」(이하 "법"이라 한다) 제47조제5항 및 법 시행규칙 제18조에 근거하여 의원 만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급에 필요한 세부기준·절차 및 방법 등을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(다른 고시와의 관계) 의원 만성질환관리에 대한 평가 및 가산지급의 기준 등에 관하여 이 고시를 다른 고시에 우선하여 적용하고, 이 고시에서 특별히 정하지 아니한 사항은 「요양급여의 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준」을 적용한다.

제3조(가산지급 대상 요양기관 및 질환) ① 만성질환관리에 대한 가산지급 대상 요양기관은 「의료법」 제3조에 따른 의원을 대상으로 한다.

② 의원 만성질환관리 대상 질환은 고혈압과 당뇨병으로 하되, 대상 상병분류 코드는 고혈압은 I10, I11, I12, I13으로 하고, 당뇨병은 E10, E11, E12, E13, E14로 하며 상병분류 코드 별 한글명칭은 별표와 같다.

제4조(가산지급 요양기관 선정기준) ① 의원 만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산은 적정성 평가결과 양호기관에 지급한다. 이 경우 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)의 장이 법 제66조에 따른 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.

② 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 요양기관은 가산지급 대상에서 제외한다.

1. 평가대상 기간 전체 월을 요양급여비용으로 청구하지 않은 경우

2. 평가대상 진료 분에 대하여 법 제98조 및 제99조에 따라 업무정지 또는 과징금 처분(이하 "업무정지 처분 등"이라 한다)을 받은 경우. 다만, 가산지급 후에 평가 대상 진료 분에 대하여 업무정지 처분 등을 받은 경우 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)은 법 제57조제1항에 따라 이미 지급한 가산지급 금액을 환수한다.

3. 기타 가산지급 대상에서 제외할 만한 사유가 있다고 보건복지부 장관이 인정하는 경우

제5조(가산지급 주기) 가산지급은 요양급여의 적정성 평가 주기에 따라 지급하며, 평가 주기 변경에 따라 지급 시기를 변경할 수 있다.

제6조(가산지급 금액의 산정) ① 가산지급 금액은 제4조에 따라 결정된 가산지급 양호기관에 지급하는 기본 금액과 건강보험 관리 환자 수에 따라 지급하는 구간별 지급 금액 등을 합산하여 산정한다. 이 경우 양호기관에 지급하는 기본금액 및 구간별 지급금액 등의 세부내역은 심사평가원장이 법 제66조에 따른 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.

② 제1항에 따라 양호기관에 지급되는 가산금액은 시행규칙 제18조의 규정에 따라 양호기관의 공단부담액의 100분의 10의 범위 안에서 정하며 구체적인 범위는 심사평가원장이 법 제66조에 따른 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.

제7조(가산지급 금액 산정 결과의 적용 등) ① 심사평가원은 제6조에 따라 산정한 양호기관별 가산지급 금액을 보건복지부장관의 승인을 거쳐 확정하며 그 결과를 공단 및 해당 요양기관에 통보한다.

② 공단은 제1항에 따른 가산지급금액을 통보받은 때에는 해당 양호기관에 가산지급 금액을 지급하여야 한다.

제8조(세부 운영요령) 이 기준에서 정하지 아니한 세부사항에 대해서는 심사평가원장이 따로 정할 수 있다.

제9조(재검토기한) 보건복지부장관은 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제334호)에 따라 이 고시에 대하여 2017년 7월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년이 되는 해의 6월 30일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 취하여야 한다.

부칙  <제2017-97호, 2017.6.15>

이 고시는 발령한 날부터 시행한다.