현지조사, 방문확인 주요 사례

분석기간 : '17. 3. 22 ~ 5. 31

분석건수 : 181건

□ 보건복지부 현지조사 주요 사례`

◎ 비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여대상으로 이중청구(19.6%)

- 미용목적의 피부관리, 점(모반) 제거술 등을 실시한 후 요양급여비용으로 이중청구

- 미용관련 상담 후 진찰료 청구

- 예방접종 후 진찰료 청구

◎ 미검사 특수의료장비 사용 후 부당청구(11.8%)

- 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙에 따라 품질관리검사를 받지 않은 특수의료장비를 사용

◎ 사회복지시설 내 촉탁의 진료 후 진찰료 부당청구(9.8%)

- 사회복지시설 등의 입소자에게 원외처방전 교부 후 진찰료 100% 청구

- 촉탁의 진료후 요양급여비용 적정청구 여부

◎ 의료급여 선택의료급여기관 이용절차 위반 청구(9.8%)

- 의료급여의뢰서 없는 의료급여환자 진료 후 의료급여청구

◎ 입□내원일수 증일 청구(9.8%)

- 포괄수가에 포함된 행위료를 내원하지 않은 날짜에 시행한 것으로 별도 청구

◎ 치료재료대 산정기준 위반청구(7.8%)

- 일회용 치료재료 등을 재사용 후 청구

◎ 입원환자 외출·박 식대산정 부당청구(5.9%)

◎ 혈액 투석액의 증량청구(5.9%)

- 혈액 투석액의 실사용량 증량청구

◎ 영상의학과 전문의 판독 가산 부당청구(5.9%)

- 영상의학과 전문의가 상근하지 아니하면서 판독료 가산 청구

- 영상의학과 전문의가 아닌 진료과 전문의가 판독 후 판독료 가산 청구

◎ 전문의 미충족 요양기관의 종별가산율 부당청구(3.9%)

- 법정 진료과목 및 해당 전문의가 미충족된 요양기관의 종별가산율 청구

◎ 개인 정신치료의 산정기준 위반청구(3.9%)

- 개인 정신치료 인정기준 미충족

◎ 간호관리료 차등제 부당청구(3.9%)

- 실제 근무한 사실대로 중환자실 간호인력 확보수준에 따른 간호등급을 신고하지 아니함

◎ 무자격자 및 비상근 인력이 실시한 이학요법료 부당청구(2%)

- 비상근 물리치료사 물리치료 실시인원 초과 청구

- 무자격자가 시행한 물리치료의 요양급여비용 청구

□ 공단 자료제출요청 및 방문확인 주요 사례

◎ 무자격자 및 비상근 인력이 실시한 이학요법료 부당청구 여부(37.1%)

- 물리치료사 미근무일에 의사가 시행한 물리치료료 부당 청구

- 의사진료없이 행한 물리치료 실시건 진찰료 착오청구 여부

- 무자격자 시행 이학요법료 등 부당청구 여부

◎ 비급여진료후 요양급여비용 이중청구(17.1%)

- 본인의 희망에 의한 건강검진 등 비급여대상 검사후 요양급여비용 이중청구

- 미용목적 점제거 수술후 전액 환자에게 부담시킨후 요양급여비용 이중청구

- 비급여대상(안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술) 진료후 요양급여비용 이중청구

◎ 대진의 미신고 관련 진료비 부당청구 여부 확인(17.1%)

◎ 사업장 지도점검 관련(11.4%)

◎ 입원환자 외출, 외박 건 식대, 입원료 부당청구 여부(5.7%)

- 병상수 대비 입원환자 요양급여비용 적정청구 여부

- 24시간 이상 초과하여 외박한 환자 입원료 100%청구

◎ 산재보험 현지조사결과 연계 부당청구 여부 확인(2.9%)

- 영상의학전문의 상근여부 및 비전속 연상전문의 근무 적정여부

- 분변검사 등 사전진료 미실시건 당일 대장내시경 검사 실시

◎ 영상의학과 전문의 판독가산 부당청구(2.9%)

- 영상의학과 전문의가 상근하지 아니하면서 판독료 가산청구

- 영상의학과 전문의가 아닌 진료과 전문의가 판독후 판독료 가산청구

◎ 사회복지시설내 촉탁의 진료후 진찰료 부당청구(2.9%)

- 사회복지시설 입소자에게 원외처방전 교부후 진찰료 100%청구

◎ 무자격자가 시행한 방사선 단순영상진단료 부당청구(2.9%)

- 무자격자가 촬영한 방사선영상진단료 청구

기 타  사 례

◎ 의료법 위반관련 보건소 행정처분(2%) 등