세부작성요령

[ 청구관리부 2017. 6. 28. ]

1		뇌사자 장기기증자의 장기등 적출시 본인부담금 면제 관련

※ 시행일 : 2017. 7. 1. 진료분부터

관련근거

❍ 국민건강보험법 시행령[대통령령 제28107호, 2017.6.13., 일부개정]

❍ 보건복지부 고시 제2017-106호(2017.6.27.) “「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」일부개정”

주요개정내용

대 상	특정기호
「국민건강보험법 시행령」 별표2 제3호가목4)에 따른 장기등 기증자의 장기등 적출에 대한 요양급여비용	F017

❍ 별표6. Ⅷ. 특정기호 F017 신설

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT001	상해외인 (*)	X(1)	▪장기이식 수혜자가 국민건강보험법 시행령 별표2 제3호가목4)의 규정에 의거 장기등 기증자의 장기등 적출시 발생한 요양급여비용에 대해 별도 명세서 작성시 ‘S’를 기재

❍ 별표 8. 특정내역 구분코드 “MT001” 설명란에 "S" 신설

▸ 대상 보험자종별 : 건강보험(차상위), 보훈, 의료급여

* 7개 질병군, 신포괄 제외

▸ 대상명세서 : 의과명세서(입원)

* 단, 치과, 한방, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 약국 제외

▸ 대상청구매체 : 정보통신망(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등“)청구, 전산매체청구, 서면청구 모두 적용

기본방안

요양급여비용명세서 작성방법

❍ 특정기호 F017(「국민건강보험법 시행령」 별표2 제3호가목4)에 따른 장기등 기증자의 장기등 적출에 대한 요양급여비용) 기재 : 명일련 단위 특정내역 MT002(특정기호)

❍ 「국민건강보험법 시행령」 별표2 제3호가목4)에 따른 장기등 기증자의 장기등 적출에 대한 요양급여비용을 별도 명세서로 분리청구

-  명세서 「구분자」기재 : 특정내역 MT001(상해외인)□S□

구분	상해외인	입(내원)원일수	요양급여일수	진료개시일
장기이식 수혜자가 국민건강보험법 시행령 별표2 제3호가목4)의 규정에 의거 장기등 기증자의 장기등 적출시 발생한 요양급여비용	‘S'	입원진료를 받은 실 일수를 기재	해당 요양급여비용명세서에서 요양급여를 받은 실 일수를 기재함	해당 명세서상 해당 진료를 최초 실시한 날

작성예시

[예시] (건강보험) 뇌사자 장기기증자의 장기등 적출시 발생한 요양급여비용 명세서

일반내역
요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100 본인부담금총액	100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금	100분의100미만 청구액
950만원	950만원	0	950만원	0	200만원	100만원	100만원

특정내역 기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
주1)1		MT001	주2)S
1		MT002	주3)F017
1		MT002	주4)V074

주1) 명일련 단위

주2) 「국민건강보험법 시행령」 별표2 제3호가목4)에 따른 장기등 기증자의 장기등 적출에 대한 요양급여비용을 별도 명세서로 분리청구 상해외인 코드

주3) 「국민건강보험법 시행령」 별표2 제3호가목4)에 따른 장기등 기증자의 장기등 적출에 대한 요양급여비용 특정기호

주4) 장기이식을 실시한 경우 공여자 특정기호 코드

질의응답

연번	질 의	응 답
1	뇌사자 장기기증자의 특정기호 기재방법은?	❍ 뇌사장기기증자 본인부담면제 특정기호 F017을 우선 기재하고, 장기이식 공여자 특정기호를 기재함
2	상해외인 'S' 기재시 입원일수, 요양급여일수 기재방법은?	❍ 입원일수: 입원진료를 받은 실일수 기재, 요양급여일수: 해당 요양급여비용명세서에서 요양급여를 받은 실 일수를 기재함
3	뇌사자 장기기증자 관리료의 항, 목 기재방법?	❍ ‘01항 03목 응급 및 회송료 등‘ 란에 기재함
4	뇌사자 장기기증자의 본인부담 면제 요양급여 진료내역과 선별급여 명세서 작성방법은?	❍ 하나의 명세서에 작성함 ※ 선별급여는 본인부담 면제 범위에 포함되지 않으며 현재와 동일하게 50%, 80%를 부담함

2		간호사, 사회복지사 면허종류, 면허번호 기재관련

※ 시행일 : 2017. 9. 1. 진료분부터

관련근거

❍ 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수

❍ 보건복지부 고시 제2017-106호(2017.6.27.) “「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」일부개정”

주요개정내용

❍ 진료내역에  간호사, 사회복지사의 면허종류, 면허번호 기재

항 목 명	항 목 설 명
면허종류	실제 환자를 진료한 의사 및 실시한 간호사 등의 아래 면허종류(단, 사회복지사는 자격종류)를 기재 ▪면허종류 : 1:의사 2:치과의사 6:간호사 7:사회복지사
면허번호	실제 환자를 진료한 의사 및 실시한 간호사 등의 면허번호(단, 사회복지사는 자격번호)를 기재 ▪유형(2개 이상의 면허번호는 다음과 같이 기재) 12345/67890/54321.....

- 의․치과, 한방, 의료급여비용정액명세서

❍ 간호사, 사회복지사의 면허종류, 면허번호 기재항목

구분	기재항목
간호사	▪「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부제1장 기본진료료 가-13 가정간호 기본방문료 [방문당]을 산정하는 경우 해당 간호사
사회복지사	▪「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부제7장 이학요법료 사-128 재활사회사업을 산정하는 경우 해당 사회복지사 ▪「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부제8장 정신요법료 아-11 정신의학적사회사업을 산정하는 경우 해당 사회복지사

질의응답

연번	질 의	응 답
1	가정간호 기본방문료를 산정하는 경우 간호사 면허번호 또는 가정전문간호사 자격번호 중 어떤 것을 기재하는지?	❍ 가정간호를 실시한 가정전문간호사의 간호사 면허번호를 기재함
2	가정전문간호사 2인이 환자의 자택을 방문하여 가정간호를 행하는 경우 면허번호 기재방법은?	❍ 주된 가정전문간호사(1인)의 면허종류와 면허번호를 기재함
3	사회복지사 자격번호가 1ㅡ##### 인 경우 자격번호 기재방법은	❍ ‘ㅡ’없이 붙여서 기재함 ex) 1#####로 기재하여 청구함
4	가정전문간호사, 사회복지사 면허종류,면허번호 기재 시행 이전 미신고 인력의 처리방법은?	❍ 미신고 가정전문간호사, 사회복지사가 있다면 시행일(2017.9.1.) 이전에 신고하여야 함