보건복지부 고시 제2017 - 111호

「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 제1호나목, 제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2017-91호, 2017.5.30.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2017년  6월  30일

보건복지부장관

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 일반사항에□검체검사 질 가산율 산출 및 적용 기준□을 다음과 같이 신설한다.

Ⅰ. 행위

신설

제2장 검사료

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반사항	검체검사 질 가산율 산출 및 적용기준	검체검사 질 관리를 위하여 아래와 같은 진단검사, 병리검사, 핵의학검사 분야별 평가 및 인증 결과에 따라 요양기관별 검체검사 질 가산율을 산출하며, 해당기관은 직접 또는 수탁받아 실시한 제2장 제1절 검체 검사료 및 제2절 병리 검사료 분류항목의 소정점수에 산출된 가산율을 적용하여 산정함 - 아 래 - 1. 산출기준 가. 진단검사분야 1) 등급별 가산율 숙련도 영역, 우수검사실 영역, 전문인력 영역별 평가 점수를 합산한 총 점수에 따라 등급을 산출하며, 등급별 가산율은 다음과 같이 한다. 다만 교육이수기관은 숙련도 및 전문인력 영역의 합산 점수로 등급을 산출한다. 가) 일반기관, 전문수탁기관, 교육이수기관(의원급 제외) (1) 1등급(90점 이상): 소정점수의 4% 가산 (2) 2등급(80점 이상 ~ 89점 이하): 소정점수의 3% 가산 (3) 3등급(60점 이상 ~ 79점 이하): 소정점수의 2% 가산 (4) 4등급(20점 이상 ~ 59점 이하): 소정점수의 1% 가산 (5) 5등급(20점 미만): 가산 없음 나) 의원급(의원, 치과의원) 교육이수기관 (1) 1등급(80점 이상): 소정점수의 4% 가산 (2) 2등급(60점 이상 ~ 79점 이하): 소정점수의 3% 가산 (3) 3등급(40점 이상 ~ 59점 이하): 소정점수의 2% 가산 (4) 4등급(20점 이상 ~ 39점 이하): 소정점수의 1% 가산 (5) 5등급(20점 미만): 가산 없음 2) 평가영역 및 평가점수 가) 숙련도 영역 대한진단검사의학회에서 위탁한 대한임상검사정도관리협회에서 시행한 숙련도 영역은 전전분기 평가결과를 적용하고 이에 따른 점수는 다음과 같이 한다. 단, 해당기관에서 시행하는 숙련도 평가 대상 검사종목이 숙련도 영역 평가에 일정 기준 이상 참여하지 않은 경우 미참여 기관으로 평가한다. (1) 회신율 80% 이상이면서 정답률 80%이상 기관: 25점 (2) 회신율 80% 이상이면서 정답률 80%미만 기관: 15점 (3) 회신율 80% 미만 또는 미참여 기관: 0점 나) 우수검사실 영역 대한진단검사의학회에서 위탁한 진단검사의학재단에서 시행한 우수검사실 영역은 전전분기 평가결과를 적용하고 이에 따른 점수는 다음과 같이 한다. (1) 모든 해당 수검분야에서 90점 이상 기관: 35점 (2) 모든 해당 수검분야에서 80점 이상: 25점 (3) 모든 해당 수검분야에서 70점 이상: 15점 (4) 위 등급 미해당 또는 미참여 기관: 0점 다) 전문인력 영역 (1) 일반기관(전문수탁기관 및 교육이수기관 이외 기관) 전전분기에 직접 또는 수탁 받아 실시한 검체검사 소정 상대 가치점수 총합의 5% 대비 전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의 수에 따른 점수는 다음과 같이 한다. (가) 50만점:1 이하: 40점 (나) 50만점:1 초과 ~ 75만점:1 이하: 25점 (다) 75만점:1 초과 ~ 100만점:1 이하: 10점 (라) 100만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 (2) 전문수탁기관 대한진단검사의학회에서 제출한 전문수탁기관(의원급)에서 전전분기에 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의 수에 따른 점수는 다음과 같이 한다. (가) 75만점:1 이하: 40점 (나) 75만점:1 초과 ~ 112만5천점:1 이하: 25점 (다) 112만5천점:1 초과 ~ 150만점:1 이하: 10점 (라) 150만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 (3) 교육이수기관 교육이수기관(상근하는 진단검사의학과 전문의가 없는 기관의 상근의사가 대한의사협회 및 대한진단검사의학회에서 실시 하는 검체검사 질가산 관련 교육을 받은 기관)에서 전전분기에 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 전전분기 교육이수의사 수 평가결과에 따른 점수는 다음과 같이 한다. (가) 25만점:1 이하: 40점 (나) 25만점:1 초과 ~ 37만5천점:1 이하: 25점 (다) 37만5천점:1 초과 ~ 50만점:1 이하: 10점 (라) 50만점:1 초과: 0점 (4) 전문인력 수 산출 기준 (가) 진단검사의학과 전문의 수는 전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의(복수자격 포함) 재직일수 합 대비 해당기간일수로 산출한다. (나) 교육이수의사 수는 전전분기 검체검사 질가산 관련 교육이수 후 재직일수 합 대비 해당기간일수로 산출하며, 기관별 1인에 한하여 적용한다. (다) 진단검사의학과 전문의 수 및 교육이수의사 수 산출 시 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 부재기간은 재직일수에서 제외하며, 해당기관이 휴업한 경우 휴업기간은 해당기간일수에서 제외한다. 나. 병리검사분야는 병리과 전문의가 상근하는 기관 중 전전분기 대한병리학회 인증을 받은 기관에서 검사한 경우 소정점수의 4%를 가산한다. 다. 핵의학검사분야는 전전분기 대한핵의학회 인증을 받은 기관에서 핵의학적 방법으로 검사한 경우 소정점수의 4%를 가산한다. 2. 인증내역 제출 및 가산율 확인 가. 인증내역 제출 대한진단검사의학회(숙련도영역, 우수검사실영역), 대한핵의학회, 대한병리학회는 별지 제10호 서식에 의한 인증내역을 매분기 마지막 월 1일에서 15일까지 건강보험심사평가원에 제출 하여야 한다. 다만 인증내역에 대한 변경사항이 발생한 경우 변경내역을 즉시 제출한다. 나. 기관별 가산율 확인 및 적용 1) 검체검사 질 가산을 산정하고자 하는 기관은 매 분기 마지막 월 16일부터 20일까지(이하 ‘가산율 확인 기간’) 해당기관의 가산율을 확인하여 다음 분기에 적용한다. 2) 기관현황(인력 및 교육이수 등)이 변경 되는 경우 즉시 변경 사항을 신고하여야 하며, 가산율 확인 기간 중 인력 및 인증내역의 변경이 필요한 경우 동 기간동안 정정하여 최종 확인된 가산율을 적용한다. 다만 부득이한 사유가 인정되는 경우 확인된 현황을 적용한다. 3) 검체검사를 위탁하는 경우, 위탁기관은 수탁기관의 검사 분야별 가산율을 확인 후 해당 가산율이 적용된 수가를 산정한다. 3. 기타 가. 2017년 7월 1일부터 12월 31일까지 기관별 가산율은 별지 제10호 서식에 의한 신고절차 없이 전년도(2016년) 기준 (상대가치점수, 의사수, 인증내역)으로 산출하며, 다만 상근하는 진단검사의학과 전문의가 없는 기관에 한하여 교육의사수 1인을 적용하여 산출한다. 나. ‘가’에 해당하는 진단검사분야의 전문인력영역(직접 또는 수탁 받아 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 상근하는 진단검사의학과 전문의 수 또는 교육의사 수)에 따른 점수는 다음과 같이 한다. 1) 일반기관 가) 200만점:1 이하: 40점 나) 200만점:1 초과 ~ 300만점:1 이하: 25점 다) 300만점:1 초과 ~ 400만점:1 이하: 10점 라) 400만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 2) 전문수탁기관 가) 300만점:1 이하: 40점 나) 300만점:1 초과 ~ 450만점:1 이하: 25점 다) 450만점:1 초과 ~ 600만점:1 이하: 10점 라) 600만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 3) 교육이수기관 가) 100만점:1 이하: 40점 나) 100만점:1 초과 ~ 150점:1 이하: 25점 다) 150점:1 초과 ~ 200만점:1 이하: 10점 라) 200만점:1 초과: 0점

부      칙

이 고시는 2017년 7월 1일부터 시행한다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 신구조문 대비표

현 행			변 경
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 Ⅰ. 행위 제2장 검사료			요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 Ⅰ. 행위 제2장 검사료
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
	<신 설>		일반사항	검체검사 질 가산율 산출 및 적용기준	검체검사 질 관리를 위하여 아래와 같은 진단검사, 병리검사, 핵의학검사 분야별 평가 및 인증 결과에 따라 요양기관별 검체검사 질 가산율을 산출하며, 해당기관은 직접 또는 수탁받아 실시한 제2장 제1절 검체 검사료 및 제2절 병리 검사료 분류항목의 소정점수에 산출된 가산율을 적용하여 산정함 - 아 래 - 1. 산출기준 가. 진단검사분야 1) 등급별 가산율 숙련도 영역, 우수검사실 영역, 전문인력 영역별 평가 점수를 합산한 총 점수에 따라 등급을 산출하며, 등급별 가산율은 다음과 같이 한다. 다만 교육이수기관은 숙련도 및 전문인력 영역의 합산 점수로 등급을 산출한다. 가) 일반기관, 전문수탁기관, 교육이수기관(의원급 제외) (1) 1등급(90점 이상): 소정점수의 4% 가산 (2) 2등급(80점 이상 ~ 89점 이하): 소정점수의 3% 가산 (3) 3등급(60점 이상 ~ 79점 이하): 소정점수의 2% 가산 (4) 4등급(20점 이상 ~ 59점 이하): 소정점수의 1% 가산 (5) 5등급(20점 미만): 가산 없음 나) 의원급(의원, 치과의원) 교육이수기관 (1) 1등급(80점 이상): 소정점수의 4% 가산 (2) 2등급(60점 이상 ~ 79점 이하): 소정점수의 3% 가산 (3) 3등급(40점 이상 ~ 59점 이하): 소정점수의 2% 가산 (4) 4등급(20점 이상 ~ 39점 이하): 소정점수의 1% 가산 (5) 5등급(20점 미만): 가산 없음 2) 평가영역 및 평가점수 가) 숙련도 영역 대한진단검사의학회에서 위탁한 대한임상검사정도관리협회에서 시행한 숙련도 영역은 전전분기 평가결과를 적용하고 이에 따른 점수는 다음과 같이 한다. 단, 해당기관에서 시행하는 숙련도 평가 대상 검사종목이 숙련도 영역 평가에 일정 기준 이상 참여하지 않은 경우 미참여 기관으로 평가한다. (1) 회신율 80% 이상이면서 정답률 80%이상 기관: 25점 (2) 회신율 80% 이상이면서 정답률 80%미만 기관: 15점 (3) 회신율 80% 미만 또는 미참여 기관: 0점 나) 우수검사실 영역 대한진단검사의학회에서 위탁한 진단검사의학재단에서 시행한 우수검사실 영역은 전전분기 평가결과를 적용하고 이에 따른 점수는 다음과 같이 한다. (1) 모든 해당 수검분야에서 90점 이상 기관: 35점 (2) 모든 해당 수검분야에서 80점 이상: 25점 (3) 모든 해당 수검분야에서 70점 이상: 15점 (4) 위 등급 미해당 또는 미참여 기관: 0점 다) 전문인력 영역 (1) 일반기관(전문수탁기관 및 교육이수기관 이외 기관) 전전분기에 직접 또는 수탁 받아 실시한 검체검사 소정 상대 가치점수 총합의 5% 대비 전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의 수에 따른 점수는 다음과 같이 한다. (가) 50만점:1 이하: 40점 (나) 50만점:1 초과 ~ 75만점:1 이하: 25점 (다) 75만점:1 초과 ~ 100만점:1 이하: 10점 (라) 100만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 (2) 전문수탁기관 대한진단검사의학회에서 제출한 전문수탁기관(의원급)에서 전전분기에 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의 수에 따른 점수는 다음과 같이 한다. (가) 75만점:1 이하: 40점 (나) 75만점:1 초과 ~ 112만5천점:1 이하: 25점 (다) 112만5천점:1 초과 ~ 150만점:1 이하: 10점 (라) 150만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 (3) 교육이수기관 교육이수기관(상근하는 진단검사의학과 전문의가 없는 기관의 상근의사가 대한의사협회 및 대한진단검사의학회에서 실시 하는 검체검사 질가산 관련 교육을 받은 기관)에서 전전분기에 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 전전분기 교육이수의사 수 평가결과에 따른 점수는 다음과 같이 한다. (가) 25만점:1 이하: 40점 (나) 25만점:1 초과 ~ 37만5천점:1 이하: 25점 (다) 37만5천점:1 초과 ~ 50만점:1 이하: 10점 (라) 50만점:1 초과: 0점 (4) 전문인력 수 산출 기준 (가) 진단검사의학과 전문의 수는 전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의(복수자격 포함) 재직일수 합 대비 해당기간일수로 산출한다. (나) 교육이수의사 수는 전전분기 검체검사 질가산 관련 교육이수 후 재직일수 합 대비 해당기간일수로 산출하며, 기관별 1인에 한하여 적용한다. (다) 진단검사의학과 전문의 수 및 교육이수의사 수 산출 시 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 부재기간은 재직일수에서 제외하며, 해당기관이 휴업한 경우 휴업기간은 해당기간일수에서 제외한다. 나. 병리검사분야는 병리과 전문의가 상근하는 기관 중 전전분기 대한병리학회 인증을 받은 기관에서 검사한 경우 소정점수의 4%를 가산한다. 다. 핵의학검사분야는 전전분기 대한핵의학회 인증을 받은 기관에서 핵의학적 방법으로 검사한 경우 소정점수의 4%를 가산한다. 2. 인증내역 제출 및 가산율 확인 가. 인증내역 제출 대한진단검사의학회(숙련도영역, 우수검사실영역), 대한핵의학회, 대한병리학회는 별지 제10호 서식에 의한 인증내역을 매분기 마지막 월 1일에서 15일까지 건강보험심사평가원에 제출 하여야 한다. 다만 인증내역에 대한 변경사항이 발생한 경우 변경내역을 즉시 제출한다. 나. 기관별 가산율 확인 및 적용 1) 검체검사 질 가산을 산정하고자 하는 기관은 매 분기 마지막 월 16일부터 20일까지(이하 ‘가산율 확인 기간’) 해당기관의 가산율을 확인하여 다음 분기에 적용한다. 2) 기관현황(인력 및 교육이수 등)이 변경 되는 경우 즉시 변경 사항을 신고하여야 하며, 가산율 확인 기간 중 인력 및 인증내역의 변경이 필요한 경우 동 기간동안 정정하여 최종 확인된 가산율을 적용한다. 다만 부득이한 사유가 인정되는 경우 확인된 현황을 적용한다. 3) 검체검사를 위탁하는 경우, 위탁기관은 수탁기관의 검사 분야별 가산율을 확인 후 해당 가산율이 적용된 수가를 산정한다. 3. 기타 가. 2017년 7월 1일부터 12월 31일까지 기관별 가산율은 별지 제10호 서식에 의한 신고절차 없이 전년도(2016년) 기준 (상대가치점수, 의사수, 인증내역)으로 산출하며, 다만 진단 검사의학과 전문의가 없는 기관에 한하여 교육의사수 1인을 적용하여 산출한다. 나. ‘가’에 해당하는 진단검사분야의 전문인력영역 (직접 또는 수탁 받아 실시한 검체검사 소정 상대가치 점수 총합의 5% 대비 상근하는 진단검사의학과 전문의 수 또는 교육의사 수)에 따른 점수는 다음과 같이 한다. 1) 일반기관 가) 200만점:1 이하: 40점 나) 200만점:1 초과 ~ 300만점:1 이하: 25점 다) 300만점:1 초과 ~ 400만점:1 이하: 10점 라) 400만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 2) 전문수탁기관 가) 300만점:1 이하: 40점 나) 300만점:1 초과 ~ 450만점:1 이하: 25점 다) 450만점:1 초과 ~ 600만점:1 이하: 10점 라) 600만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 3) 교육이수기관 가) 100만점:1 이하: 40점 나) 100만점:1 초과 ~ 150점:1 이하: 25점 다) 150점:1 초과 ~ 200만점:1 이하: 10점 라) 200만점:1 초과: 0점

[별지 제 10호 서식]

검체검사 질 가산 현황 통보서[학회용]									1. 분기 2. 변경 (앞쪽)
제출기관명						담당자명
적용구분	년 분기적용					전화번호
[진단검사분야 인증기관 현황]
요양기관기호		요양기관명	인증결과(점수)		전문수탁기관(Y/N)		① 동일성 확인
			숙련도	우수검사실			(이전) 기관기호			폐업일자
[병리·핵의학 검사분야 인증기관 현황]
요양기관기호		요양기관명		인증유무(Y/N)			① 동일성 확인
							(이전) 기관기호			폐업일자
검체검사 질 가산 현황 통보서를 제출 합니다. 년 월 일 대표자 (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주) 세부작성요령은 ‘(별첨) 「검체검사 질 가산 현황 통보서」 작성요령’을 참고하여 작성하시기 바랍니다.

.

(뒤쪽)

「검체검사 질 가산 현황 통보서」 작성요령

【제출시기】

○ 분기통보: 다음 분기 적용할 인증내역을 3,6,9,12월 각월 1일부터 15일까지 제출

○ 변경통보: 인력현황 등 분기통보 내역 및 기관기호 변경 발생 시 제출

【분기통보 적용기준】

대상기간	통보서 제출	적용분기
1분기(1월~3월)	6.1~6.15	3분기(7월~9월)
2분기(4월~6월)	9.1~9.15	4분기(10월~12월)
3분기(7월~9월)	12.1~12.15	익년 1분기(1월~3월)
4분기(10월~12월)	익년 3.1~3.15	익년 2분기(4월~6월)

① 동일성확인: 검사실을 운영하는 기관이 양도·양수등으로 변경 전 기관기호의 진료실적등의 연계가

필요하다고 인정되는 경우 기재.

- 대한진단검사의학회, 대한병리학회, 대한핵의학회 인증내역이 있는 경우 인증결과     (점수) 및 이전기관기호, 폐업일 기재

- 인증내역 없이 전문인력영역만 확인되는 경우 이전기관기호 및 폐업일 기재