2017년 4월 정기 현지조사 결과 주요 부당사례

◌ 조사기간 : 2017.04.10.(월) ~ 04.28.(수)

◌ 조사 실시기관 : 총 83개소(현장조사 73개소, 서면조사 10개소)

병원 12개소, 요양병원 3개소, 의원 46개소,

한방병원 1개소, 한의원 5개소, 치과의원 4개소,

약국 12개소

- 현장조사결과 : 73개소 중 67개소 부당 확인

- 서면조사결과 : 10개소 중 10개소 부당 확인

◌ 부당사례 유형별 현황

※ 본인부담금 과다징수(2%)는 의과만 해당

주요 부당유형 및 세부 부당사례

1. 방사선영상진단료 산정기준 위반

▸ 방사선 영상진단료 산정기준

▪방사선 영상진단 실시 후 판독소견서를 반드시 작성·비치하여야 하며, 방사선 영상진단료의 30%는 판독료에 해당함

▪당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독하고 판독소견서를 작성한 경우, 방사선영상진단료 소정점수의 10%를 가산함

관련 근거
○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제3장 영상진단 및 방사선치료료 [산정지침] (3),(4) 방사선 영상진단을 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성·비치하여야 함. 방사선영상진단료의 소정점수에는 판독료(소정점수의 30%)와 촬영료 등(소정점수의 70%)이 포함되어 있음 ○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제3장 영상진단 및 방사선치료료 [제1절] 방사선단순영상진단료 (주1) 및 [제2절] 방사선특수영상진단료 (주1) 상근하는 영상의학과 전문의가 판독소견서를 작성한 경우, 해당 소정점수의 10% 가산함

사례 1
○ A 의원은 “손 부분 염좌”의 상병으로 내원한 수진자에게 수골(hand) 2매 방사선 단순영상 촬영만 실시한 후 판독소견서를 작성·비치하지 않고 수골(hand) 2매(보험코드 G6502) 방사선 단순영상진단료를 요양급여비용으로 청구하였으나, 방사선 단순영상진단료의 소정점수에는 판독료(소정점수의 30%)와 촬영료 등(소정점수의 70%)이 포함되어 있으므로, 판독소견서를 작성·비치하지 않고 단순영상진단료 100% 청구할 경우, 소정점수의 30%에 해당하는 판독료는 부당청구임.

사례 2
○ B 병원은 영상의학과 전문의가 상근하는 것으로 신고하였으나, 실제로는 주 2일만 근무하여 비상근 근무임에도 상근하는 영상의학과 전문의의 판독가산료(행위료 소정점수의 10%)를 부당하게 청구함.
사례 3
○ C 병원은 영상의학과 전문의(85세)가 상근하는 것으로 신고하였으나, 실제로는 영상의학과 전문의가 동 요양기관에 근무하지 않았음에도 ‘신장-경정맥 신우조영’을 실시하고 영상의학과 전문의의 판독 가산료(행위료 소정점수의 10%)를 부당하게 청구함.

2. 미 검사 방사선 장비 사용

▸ 진단용 방사선 발생장치는 3년마다 정기적인 검사를 하여야 하며, 미 검사 또는 부적합 판정을 받은 기간에는 사용할 수 없음.

관련 근거
○ 의료법 제37조(진단용 방사선 발생장치) 진단용 방사선 발생장치를 설치·운영하려는 의료기관은 보건복지부령이 정하는 바에 따라 시장·군수·구청장에게 신고하여야 하며, 보건복지부령으로 정하는 안전관리기준에 맞도록 설치․운영하여야 함. ○ 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙 제3조 및 제4조 의료기관 개설자 또는 관리자는 진단용 방사선 발생장치를 사용하기 전에 검사기관의 검사를 받아야 하며, 검사를 받은 날로부터 3년 마다 검사기관의 검사를 받아야 함. ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항［별표1］8. 의료장비 요양기관은 진단용 방사선 발생장치를 사용할 경우, 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합 판정을 받은 치료용 방사선 발생장치를 사용하여서는 아니됨.
사례
○ D 치과의원은 방사선 촬영장치[PROX]와 방사선파노라마장치[Orthophos]에 대하여 3년마다 의료장비 검사를 실시하여야 하나, 진단용 방사선 발생장치 검사를 실시하지 않고 사용한 후 방사선 영상진단료를 요양급여비용으로 부당하게 청구함.

3. 조제·기본료 등 약국 약제비 야간가산 산정기준 위반

▸ 약국 약제비 야간공휴가산(소정점수의 30% 가산)은 평일 18시(토요일은 13시)부터 익일 09시 또는 공휴일에 조제·투약하는 경우에 산정함.

관련 근거
○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제15장 약국 약제비 [산정지침] 제8항 평일 18시(토요일은 13시)∼익일 09시 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일에 조제·투약하는 경우에는 조제기본료(보험코드 Z2000), 복약지도료(보험코드 Z3000) 및 조제료(보험코드 Z4100~Z4121) 소정점수의 30%를 가산함.
사례
○ E 약국은 주간에 처방전이 집중되어 야간에 일괄 전산입력 함에 따라, 실제 주간에 조제·투약 하였음에도, 약국 약제비 조제기본료(보험코드 Z2000), 복약 지도료(보험코드 Z3000) 및 조제료(보험코드 Z4100~Z4121) 소정점수의 30%를 가산하여 야간에 조제한 것으로 부당하게 청구함.

4. 본인부담금 과다징수

▸ 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 본인일부부담금을 부담하여야 하며, 행위료에 포함된 치료재료 비용은 수진자에게 별도 징수할 수 없음.

관련 근거
○ 국민건강보험법 제41조(요양급여), 제44조(비용의 일부부담) 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 본인일부부담금을 부담 ○ 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2] 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액 ○ 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 제1절 산정지침(11) ○ 건강보험 치료재료 급여목록 및 상한금액표, 약제 급여목록 및 상한금액표
사례 1
○ H 의원은 “자극성 장증후군”의 상병으로 내원한 수진자에게 웰콘정(약품코드 646801120, 84원/정) 약제를 조제·투약 후 요양급여비용으로 청구하지 아니하고, 수진자에게 법정 본인부담금을 초과하여 징수함(200원/정).
사례 2
○ I 병원은 “항뇌전증제 및 진정제-수면제에 의한 중독”의 상병으로 내원한 수진자에게 위세척(보험코드 M5903)을 실시하고, 행위료 소정점수에 포함되어 별도 산정할 수 없는 치료재료 L-tube 비용을 수진자에게 부당징수함(15,000원). ※ 위세척(자-590)에 사용된 생리식염수는 총사용량이 500ml 이상인 경우에 한하여 청구 가능.

5. 내원하지 않은 수진자의 거짓청구

▸ 요양급여비용은 실제 수진자가 요양기관에 내원하여 진료한 경우, 진료기록부에 진료내역을 기재하고 이를 근거로 요양급여비용을 청구하여야 함.

관련 근거
○ 의료법 제22조(진료기록부 등) 및 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 실제 수진자가 요양기관에 내원하여 진료를 받은 경우 진료기록부에 진료한 내역을 기재하고 이를 근거로 요양급여비용을 청구하여야 함. ○ 국민건강보험법 제54조(급여의 정지) 보험급여를 받을 수 있는 사람이 국외 여행 중인 경우, 그 기간에는 보험급여를 하지 아니함.
사례 1
○ J 한의원은 수진자 OOO에게 진료한 사실이 없으나, '상세불명의 어깨병변' 등 상병으로 4일간 내원하여 침술 및 부항술 등을 실시한 것으로 진료기록부에 허위 기재하고, 진찰료, 침술료, 부항술료를 거짓으로 청구함. 특히, 수진자 OOO은 해당기간 동안 해외 출국 중인 것으로 확인됨.
사례 2
○ K 한의원은 대표자 본인의 친인척을 대상으로 동 기관에 내원하지 않은 수진자를 내원한 것으로 진료기록부에 허위 기재하고, 진찰료, 침술료 등을 거짓으로 청구함.

6. 약제비 거짓청구 및 의약분업 절차 위반

▸ 약제비는 요양기관에서 의사·치과의사로부터 발행한 원외처방전에 의해 약사가 조제하고 이를 근거로 요양급여비용을 청구하여야 함.

관련 근거
▸ 약사법 제24조(의무 및 준수 사항) 제2항 및 약사법 시행령 제24조(유사담합행위) 약국 개설자와 의료기관 개설자는 담합행위를 하여서는 아니됨. ▸ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)
사례 1
○ L 약국 약사는 약제비 거짓청구를 목적으로 동일 건물 내에 개설한 M 의원 의사에게 실제 내원한 것처럼 거짓 원외처방전을 발부토록 한 후, L 약국은 약제비를, M 의원은 진찰료 등을 거짓으로 청구함.
사례 2
○ N 약국은 의약분업 절차를 위반하여 의사 또는 치과의사의 원외처방전 없이 직접 내방한 수진자에게 동일 건물 내에 개설한 O 의원에서 기 발부한 처방전 조제내역을 참고하여 의약품을 조제·투약 하고, 해당 수진자 인적사항과 조제내역을 O 의원 의사에게 사후 통보하여 처방전을 발부토록 한 후, N 약국은 약제비를, O 의원은 진찰료 등을 거짓으로 청구함.