〔별지 제1호 서식〕

응시자 제출서류 목록표

성 명	임용분야	임용자격요건	비 고
	보건소장(개방형직위)

※ 임용자격요건은 응시자 본인이 해당하는 각 호를 적습니다. (※ p2 임용요건 참고)

▣ 제출목록(총괄표)

목 록	제출 여부
1. 응시원서
2. 이력서
3. 자기소개서
4. 직무수행계획서
5. 자격요건 검증을 위한 동의서
6. 개인정보 수집 및 이용 동의서
7. 전문학사이상 전체 졸업증명서(고졸은 고등학교 졸업증명서 제출)
8. 경력증명서(담당업무, 근무기간 필수기재) ※ 증빙자료(건강보험자격득실확인서 또는 고용보험 피보험자격 이력내역서, 사업자등록증) 제출
9. 주민등록초본(남자의 경우 병적사항 기재된 것) 또는 행정정보 공동이용 사전동의서
10. 의사면허, 정보화능력 관련 자격증 또는 외국어능력시험 성적증명서 ※ 해당자에 한함
11. 경력사실확인 증명서 ※ 해당자에 한함

※ 제출한 항목에 대하여 제출 여부 란에“◯”표시

※ 제출서류는 상기 순서대로 정리한 후, 클립 혹은 집게 1개로 고정하여 제출(스테플러 사용 금지)

〔별지 제2호 서식〕

응  시  원  서

본인은 대구광역시 달서구 보건소장(개방형직위) 임용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2020년    월    일   응시자           (인 또는 서명)

대구광역시달서구인사위원회위원장 귀하

※응시번호							성명	(한글)
응시분야 (응시직급)	보건소장(개방형직위)
								(한자)
생년월일							복수국적 해당여부
주 소	(□ )								※ 대구광역시 달서구 수입증지 붙이는 곳 (5급 이상: 10,000원)
전자우편
전 화 (휴대전화)

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응 시 표 [보건소장(개방형직위)]임용시험

※응시번호			응시직급 (응시분야)		보건소장 (개방형직위)
성명	(한글)		(한자)
20 년 월 일 대구광역시달서구 인사위원회위원장
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 시험당일은 응시표, 신분증를 지참하고 지정된 시간까지 면접장소로 등록하셔야합니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

응시원서 작성요령

◎ 응시원서는 다음 요령에 의하여 빠짐없이 응시자 본인의 자필로 작성합니다.

1. ｢※응시번호｣: 기재하지 않음

2. 응시분야: 보건소장(개방형직위)

3. 주    소: 현재 거주하는 곳(우편물 수령 등)을 정확히 기재함(주민등록상)

4. 성명ㆍ생년월일ㆍ전자우편ㆍ(휴대)전화 : 빠짐없이 정확하게 기재함

5. 복수국적: 복수국적자의 경우 취득한 외국국적명 기재

6. 수입증지: 달서구청 1층 종합민원과에서 수입증지(10,000원) 인증기 날인

｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 ｢한부모가족지원법｣에 따른 보호대상자로서 응시수수료를 면제받을 경우 수입증지 대신 해당 증명서 첨부

◎ 응시원서 작성시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기로 인해       발생하는 불이익은 일체 응시자 책임입니다.

〔별지 제3호 서식〕

이     력     서

가. 공통사항
응시 번호			응시 분야	보건소장 (개방형직위)	성 명
나. 응시자격
면허(자격)증	면허(자격)증명		면허(자격)증 취득(예정)일		자격 검정기관
경력	근무기관		근무기간		직 위	담당업무
학위	전공분야		학위 취득(예정)일		학위 종류
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2020년 월 일 성 명: (인 또는 서명)

※ 경력증명서가 첨부된 경력사항을, 자격증 사본이 첨부된 자격사항을 기재(증빙자료 첨부)

(재직기간은 경력증명서에 표기된 년 월 일로 작성하시고, 담당업무는 상세하게 작성)

※ 기재사항이 많을 경우 글자크기, 장평 등을 조절하여 1장으로 작성

대구광역시달서구 인사위원회위원장 귀하

〔별지 제4호 서식〕

자 기  소 개 서

○ 응시분야:

○ 응 시 자: ○○○(서명)

※ 작성요령

-  위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 작성시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직·간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

- 분량은 A4용지 2~3매 이내로 하고, 워드프로세서를 사용하여 작성하시기 바랍니다.

〔별지 제5호 서식〕

직 무 수 행 계 획 서

○ 응시분야:

○ 응 시 자: ○○○(서명)

※ 작성요령

1) 특별한 양식 없이 자유롭게 기술하되,

자신의 지식ㆍ경험ㆍ 경력 등과 응시직위와의 관련성, 응시직위에 대한 소견, 응시취지, 직무수행 방향ㆍ계획ㆍ비전 등을 포함하여 작성

2) 분량은 A4용지 5매 이내로 하고, 워드프로세서를 사용하여 작성

※ 직무수행계획서 매장마다 쪽 번호 부여

〔별지 제6호 서식〕

자격요건 검증을 위한 동의서

본인은 대구광역시 달서구에서 시행하는  “보건소장(개방형직위)” 임용시험 응시자로서, 대구광역시 달서구에서 실시하는 학위, 경력, 자격증 또는 기타 제출 자료의 진위 여부 검증을 위한 본인의 개인정보 활용에 동의합니다.

2020년     월     일

성    명 :                 (서 명)

대구광역시달서구 인사위원회위원장 귀하

〔별지 제7호 서식〕

개인정보 수집·이용 동의서 및 고유식별정보 처리동의서

대구광역시 달서구에서 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로

개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든

내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목: 성명, 주민등록번호, 주소, 메일, 전화번호, 학력․경력사항, 자격․면허 소지사항

나. 수집 및 이용 목적

- 지방공무원 임용시험 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집·이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부하시는 경우에 지방공무원 임용시험에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2020년    월    일      성명:            (인 또는 서명)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서  ※ 고유식별정보: 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가) 수집항목: 주민등록번호, 운전면허번호, 자격번호 등

나) 수집 및 이용목적: 지방공무원임용시험 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가   있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부하시는 경우에 지방공무원 임용시험에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2020년    월    일      성명:             (인 또는 서명)

대구광역시달서구 인사위원회위원장 귀하

〔별지 제8호 서식〕

서류전형 자격요건 본인의견서

※ 응시자 본인이 해당하는 자격요건 괄호에 표시하여 제출 <중복표시 가능>

자 격 요 건
필 수 요 건 (지역보건법시행령제13조)		○ 의료법에 따른 의사면허를 소지한 자( ) ○ 보건 등 직렬의 공무원으로서 최근 5년 이상 보건 등의 업무와 관련하여 근무한 경험이 있는 재직공무원( )
경력요건 (하나 이상 해당자)	관련학과 학 력 기 준	<석사학위 이하 소지자> ○ 공무원 또는 민간 근무･연구경력 7년 이상인 자로 관련분야 근무･연구경력 2년 이상인 자 ( )
		<박사학위 소지자> ○ 공무원 또는 민간 근무･연구경력 4년 이상인 자로 관련분야 근무･연구경력 2년 이상인 자 ( )
	자격증 기 준	○ 공무원 또는 민간 근무․연구경력 4년 이상인 자로서 의료법에 따른 의사면허 소지 후 관련분야 근무․연구경력 2년 이상인 자( )
	공무원 경 력 기 준	○ 관련분야에서 1년 이상 근무한 자로 4급 또는 이에 상응하는 공무원으로 근무한 경력이 있는 자( ) ○ 관련분야에서 3년 이상 근무한 자로 5급 또는 이에 상응하는 공무원으로 근무한 경력이 있는 자( )
	민 간 경 력 기 준	○ 관련분야에서 2년 이상 근무․연구한 자로서 법인 또는 「비영리민간단체지원법」의 지원을 받는 단체에서 임용예정직위에 상당하는 부서 단위 책임자 이상으로 근무한 경력이 있는 자 ( )

응시자 성 명 :               (인 또는 서명)

〔별지 제9호 서식〕

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭: 대구광역시 달서구(총무과)

2. 이용사무(이용목적): 보건소장(개방형직위) 신규임용을 위한 경력경쟁임용시험

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명
1	주민등록표 등․초본 (병역사항 포함)

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2020년     월   일

대상자   본인           성        명:            (서명 또는 인)

주민등록번호:

전 화  번 호:

〔별지 제10호 서식〕

경력사실 확인 증명서

업체명
성 명			생년월일
담당 업무	기간	업무내용
	20XX.XX.XX. ~ 20XX.XX.XX.	※ 공고문 응시자격요건 경력인정 범위 해당업무 기재
	“	“
	“	“
	“	“

위 사람은 상기와 같이 업무를 수행한 사실이 있음을 확인합니다.

※ 발급담당자(부서) 및 연락처:  ○○부서 ○○○

(전화 :     -      -       )

2020년    월    일

ㅇㅇㅇ 대표이사 (직인 또는 실인)