<별지 제1호 서식>

응  시  원  서

본인은 (2022년도 안동시 개방형직위 “보건소장” 임용시험)에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해 시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2022년     월     일    응시자                  (서명)

안동시인사위원회위원장 귀하

※응시번호		성명	(한글)
응시직급 (응시분야)			(한자)
생년월일		복수국적 해당여부
주 소	(□ )			안동시 수입증지 붙이는 곳 10,000원
전자우편
전 화 (휴대전화)

㊞

응 시 표

(2022년 안동시 개방형직위 “보건소장” 임용시험)

※응시번호			응시직급 (응시분야)
성명	(한글)		(한자)
2022년 월 일 안동시인사위원회위원장 ㊞
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 시험당일은 응시표, 신분증를 지참하고 시험시작 30분전까지 시험 장소에 집결하여야 합니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

응시원서 작성요령

1. 응시원서는 출력하여 응시자 본인의 자필로 직접 작성합니다.

2. 응시원서 작성시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기로 인해        발생하는 불이익은 일체 응시자 책임입니다.

3. 응시원서는 다음 요령에 의하여 빠짐없이 작성하여야 합니다.

① ｢※응시번호｣ : 기재하지 않음

② 응시직급 : 응시하고자 하는 모집단위의 직급을 기재함

(지방기술서기관 또는 일반임기제공무원 개방형4호)

- (응시분야) : 응시하고자 하는 모집단위의 분야를 기재

(“보건소장” 기재)

③ 주소 : 현재 거주하는 곳(우편물 수령 등)을 정확히 기재함

④ 성명ㆍ주민등록번호ㆍ전자우편ㆍ(휴대)전화 : 빠짐없이 정확하게 기재함

⑤ 복수국적 : 복수국적자의 경우 취득한 외국국적명 기재

⑥ 안동시수입증지란에는 안동시수입증지(10,000원 상당)를

안동시청 종합민원실 인증게첨

｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 및 차상위계층, 또는 ｢한부모가족지원법｣에 따른 지원대상자로서 응시수수료를 면제받을 경우 수입인지 대신 해당 증명서 첨부

<< 주 의 사 항 >>

① 응시표를 분실하였을 때는 시험일 전일까지 신분증을 지참하여 안동시청 행정지원실 인사팀에 오시면 재교부 받을 수 있습니다.

② 시험당일은 응시표와 공공기관이 발행한 신분증(주민등록증 또는 유효한 여권, 운전면허증 중의 하나) 및 필기도구를 지참하고 시험시작 30분전까지 시험 장소에 집결하여야합니다.

※ 응시원서는 반드시 자필로 작성 (그 외 모든 작성서류는 워드 작성 가능)

<별지 제2호 서식>

이  력  서

가. 공통사항
응시 번호		※ 담당자 기재	응시 분야	자격증, 경력, 학위 등	성 명
나. 응시자격
자격증	자격증명		자격증 취득(예정)일		자격 검정기관
경력	근무기관		근무기간		직 위		담당업무
	00기업		0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일		사원
학위	전공분야		학위 취득(예정)일		학위 종류
	00학		0000년 00월 00일		박사
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2022 년 월 일 성 명 : (인)

※ 응시자격요건에 해당하는 경력 중 경력증명서 등 경력증명이 가능한 경력사항만 기재

<별지 제3호 서식>

자 기 소 개 서

응시직위	개방형직위 (안동시 보건소장)	임용직급	지방기술서기관 또는 일반임기제공무원 (개방형4호)	성 명
2022. . . 작 성 자 : (인)

≪작성요령≫

- 현재까지 달성한 업적과 장점 등을 사례 중심으로 구체적으로 기술

- 지정된 서식없이 자유롭게 기술하되, 지원동기, 생활신조와 가치관, 근무 또는 연구 활동 및 업적, 앞으로의 각오 등을 종합적으로 고려하여 작성

- 분량은 A4용지 5매이내로 하고, 워드프로세서를 사용하여 작성

- 글씨크기 13포인트 휴먼명조체, 줄간격 170, 용지 좌우 여백 20, 상하 여백 15, 머리말, 꼬리말은 각각 13으로 작성

※ (유의사항) 작성 시 학교명, 출생지 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록  기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

<별지 제4호 서식>

직 무 수 행 계 획 서

❍ 응시직위 : 개방형직위(안동시 보건소장)

❍ 성    명 :

❍ 생년월일 :                (만      세)

<내용작성>

2022.     .     .

작성자 :           (서명)

≪작성요령≫

- 특별한 양식  없이 응시자가 자유롭게 기술하되, 응시하는 분야 (담당업무)를 참고        하여 어떻게 업무를 수행할 것인지 서론(정책․사업의 동향 및 전망 포함), 정책        (사업)의 목표, 추진전략, 수단, 방법, 추진일정 등이 포함되도록 작성

- 작성순서는 겉표지(작성자 성명기재), 목차, 요약서 본문 순으로 작성

- 분량은 A4용지 10매 이내(요약서 A4 2매 이내 별도 첨부)로 하고 워드프로세서를       사용하여 작성

- 글씨크기 13포인트 휴먼명조체, 줄간격 170, 용지 좌우 여백 20, 상하 여백은 15,        머리말, 꼬리말은 각각 13으로 작성

※ 직무수행계획서 매쪽마다 쪽 번호를 부여함.

<별지 제5호 서식>

※ 발급기관의 고유서식으로는 담당업무(직무)를 확인할 수 없을 경우에 한하여 사용

경 력(재직) 증 명 서

인적 사항	성 명	한글			생년월일
		한자
경력사항	업 체 명 (기 관 명)				사 업 자 등록번호
	근무형태 (상근/비상근)				부서 및 직위‧직급 (퇴직당시)
	실 재직기간 및 주당근무시간 ※휴직기간 등 제외		. . .부터 . . .까지(만 년 월)/(주 시간 근무)
	응시자격에 해당하는 재직기간 ※총 년 월		. . .부터 . . .까지 부서명 직위(직급) . . .부터 . . .까지 부서명 직위(직급) . . .부터 . . .까지 부서명 직위(직급)
	담당업무 (직무내용) ※상세히 기술
업 체 주 소							업태(업종)
상시근로자 수 ※증명발급일 기준			명			제출용도
증 명 발 급 자			소속 및 직위			증명발급자 성명‧날인	(인) ※담당자 전화
위와 같이 본 사(기관)에 재직한 경력을 증명합니다. 2022. . . 기관(단체)명 (직인)

<별지 제6호 서식> - 해당자에 한하여 작성

학위논문요약서(석사․박사)

□ 학위논문 주제

가. 석사논문

○ 제      목 :

○ 학위수여일 :

○ 주      제 :

○ 내용 요지(간략하게 10줄이내)

나. 박사논문

○ 제      목 :

○ 학위수여일 :

○ 주      제 :

○ 내용 요지(간략하게 10줄이내)

위에 기재된 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다.

2022년       월        일

작성자 :              (인/서명)

<별지 제7호 서식>

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

안동시에서는 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 메일, 전화번호, 학력․경력사항, 자격․면허 소지사항

나. 수집 및 이용 목적

- 개방형직위(보건소장) 임용시험 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의 거부하시는 경우에 지방공무원 경력경쟁 임용시험에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2022년    월    일      성명 :             (서명 또는 인)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서  ※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가) 수집항목 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 자격번호 등

나) 수집 및 이용목적 : 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 지방공무원 경력경쟁 임용시험에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2022년    월    일      성명 :              (서명 또는 인)

<별지 제8호 서식>

서류전형 자격요건 본인 의견서

※ 해당 란에 ○표 하시기 바랍니다. (중복표시 가능)

구 분	직무수행 요건
필수요건	지역보건법시행령 제13조에 의거 의사의 면허를 가진 자( )
학력기준	< 석사학위 이하인 자 > ∘ 공무원 또는 민간 근무∙연구경력 7년 이상인 자로 관련분야 근무∙연구경력 2년 이상인 자 ( )
	<박사학위 소지자 > ∘ 공무원 또는 민간 근무∙연구경력 4년 이상인 자로 관련분야 근무∙연구경력 2년 이상인 자( )
자 격 증 기 준	∘ 공무원 또는 민간 근무․연구경력 4년 이상인 자로 「의료법」에 의한 의사면허 취득 후 관련분야 근무․연구경력 2년 이상인 자( )
공 무 원 경력기준	∘ 관련분야에서 1년 이상 근무한 자로 4급 또는 이에 상응하는 공무원으로 근무한 경력이 있는 자( ) ∘ 관련분야에서 3년이상 근무한 자로 5급 또는 이에 상응하는 공무원으로 근무한 경력이 있는 자( )
민간경력 기 준	∘ 관련분야에서 2년 이상 근무․연구한 자로 법인 또는 「비영리민간단체 지원법」의 지원을 받는 단체에서 임용예정 직위에 상응하는 부서 단위 책임자 이상으로 근무한 경력이 있는 자( )
※ 관련분야 범위 : 보건, 식품위생, 의료기술, 의무, 약무, 간호, 보건진료 ※ 자격 요건 적용 기준일은 면접시험 시행 예정일을 기준으로 함. ※ 경력은 시험공고일 현재 퇴직 후 3년이 경과되지 아니하여야 함.

성명 :                    (인)

<별지 제9호 서식>

자격요건 검증을 위한 동의서

본인은 안동시가 시행하는 임기제공무원 임용시험 응시자로서 학위, 자격증 또는 기타 제출한 자료의 진위 검증을   위한 확인서 발급에 동의합니다.

또한 본인이 서명 ‧ 날인한 동의서의 복사본은 자료의 진위   검증을 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2022년    월    일

성명 :           (서명)

안동시인사위원회위원장 귀하