2025년 요양기관 자율점검 실시 항목 안내

(’25.3.4., 심사평가원 자율점검부)

□ 개요

○ 2025년 요양기관 자율점검 운영 항목 안내*를 통해 요양기관 스스로 착오청구 가능성 유무를 확인하고, 자율적으로 시정할 수 있는 정보를 제공

* 보건복지부 보도자료(‘25.2.26.)’ ‘2025년 요양기관 자율점검 실시 및 항목 사전예고’

※ 법적근거: 「행정조사법」 제25조 및 고시 「요양·의료급여비용 자율점검제 운영기준」 등

□ 2025년 요양기관 자율점검 항목 안내

○ 전체 항목

연번	대상 항목	시행시기*
1	(약국) 동맥경화용제 구입‧청구 불일치	상반기
2	생검용 FORCEP 사용 후 절제술용 FORCEP으로 청구
3	(치과) 동일악에 실시한 완전틀니 및 임플란트 요양급여비용으로 청구
4	항생제 주사제 구입‧청구 불일치
5	하기도 증기흡입치료 적응증 불일치	하반기
6	척수신경말초지차단술 착오청구
7	혈액투석수가에 포함된 드레싱을 단순처치로 청구

* 항목별 시행시기는 항목 운영 상황에 따라 변경 될 수 있음

○ 3월 자율점검 운영 및 대상기관 통보 항목

- (1차) 약국의 ‘동맥경화용제 구입․청구 불일치’

- (2차) ‘생검용 FORCEP 사용 후 절제술용 FORCEP으로 청구’

붙임 1		2025년 요양기관 자율점검 항목 세부사항

□ (약국) 동맥경화용제 구입‧청구 불일치

○ (기준) 요양급여비용은 요양기관에 내원한 수진자에게 실제 조제․투약한 내역에 따라 청구하여야 한다.

○ (자율점검) 동맥경화용제의 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례 확인

□ 생검용 FORCEP 사용 후 절제술용 FORCEP으로 청구

○ (기준) 요양급여비용은 요양기관에 내원한 수진자에게 실제 진료한 내역에 따라 청구하며, 치료재료대는 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위 안에서 사용하여야 한다.

○ (자율점검) 생검용 FORCEP을 사용한 후 절제술용 FORCEP으로 청구하는 사례 확인

▸ 관련 치료재료대 정액비용 (’25.1.)

N0041002	절제술용FORCEP(생검포함)	45,670원
N0041005	생검용FORCEPS	22,000원

□ (치과) 동일악에 실시한 완전 틀니 및 임플란트를 요양급여비용으로 청구

○ (기준) 급여 완전 틀니는 “완전틀니 및 금속상 부분틀니의 인정기준”에 따라 청구하여야 하며, 급여 임플란트는 “찬11 치과임플란트(1치당) 인정기준”에 따라 청구하여야 한다.

○ (자율점검) 동일악에 완전 틀니 및 임플란트가 요양급여비용으로 모두 청구된 경우로, 완전 무치악이 아님에도 완전 틀니를 요양급여비용으로 청구하거나, 완전 무치악으로 임플란트가 비급여대상임에도 요양급여비용으로 청구하는 사례 확인

▸ “완전틀니(레진상, 금속상) 및 금속상 부분틀니의 인정기준” 일부 (고시 제2021-212호)

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 4. 바에 따른 65세 이상 틀니의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함

- 다   음 -

가. 적응증

(1) 완전틀니(레진상 , 금속상) : 상악 또는 하악의 완전 무치악 환자

(생략)

▸ “찬11 치과임플란트(1치당) 인정기준” 일부 (고시 제2025-23호)

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표 2] 비급여대상 4. 바에 따른 65세 이상 치과임플란트의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함.

- 다   음 -

(생략)

4. 다만, 아래 중 하나에 해당되는 치과임플란트 시술은 요양급여하지 아니함.(시술전체 비급여)

- 아   래 -

가. 완전 무치악 환자에게 시술하는 경우

나. 상악골(Maxilla)을 관통하여 관골(Zygoma)에 식립하는 경우

다. 일체형 식립재료로 시술하는 경우

라. 보철수복 재료를 비귀금속도재관(PFM Crown) 또는 지르코니아 크라운 이외로 시술하는 경우

□ 항생제 주사제 구입․청구 불일치

○ (기준) 요양급여비용은 요양기관에 내원한 수진자에게 실제 투약한 내역에 따라 청구하여야 한다.

○ (자율점검) 항생제 주사제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례 확인

□ 하기도 증기흡입치료 적응증 불일치

○ (기준) 하기도 증기흡입치료는 천식이나 만성폐쇄성 폐질환의 급성악화기, 급성세기관지염의 호흡곤란 치료에 실시함을 원칙으로 한다.

○ (자율점검) 급여기준에서 인정되는 적응증이 없음에도 실시하거나, 인정되는 상병으로 업코딩하여 요양급여비용으로 청구하는 사례 확인

▸ 관련수가 (’25.1. 의원급)

M0045	하기도 증기흡입치료(1일당)	5,970원

▸ “자4-1 하기도 증기흡입치료 급여기준” (고시 제2017-152호)

1. 자4-1 하기도 증기흡입치료(Nebulizer Treatment of Lower Airway)는 천식이나 만성폐쇄성 폐질환의 급성악화기, 급성세기관지염의 호흡곤란치료에 실시함을 원칙으로 함.

(생략)

□ 척수신경말초지차단술 착오청구

○ (기준) 표면마취, 침윤마취 및 간단한 전달마취의 비용은 소정 시술료에 포함되므로 별도산정하지 아니한다.

○ (자율점검) 진료기록상 침윤마취로 확인되나 신경차단술로 착오청구한 사례 확인

▸ 관련수가 (’25.1. 의원급)

LA271	척수신경말초지차단술-음부신경	26,630원

□ 혈액투석수가에 포함된 드레싱을 단순처치로 청구

○ (기준) 단순처치는 수술창의 처치(경미한 염증 포함), 열상 및 좌상의 처치에 산정한다.

○ (자율점검) 혈액투석 비용에 포함된 동정맥루 또는 혈액투석 카테터삽입 부위의 간단한 dressing에 단순처치를 요양급여비용으로 청구하는 사례 확인

▸ 관련수가 (’25.1. 의원급)

M0011	단순처치(1일당)	7,110원

붙임 2		자율점검제도 개요

□ 배경 및 목적

○ (의의) 자율점검제는 의료계와의 협의를 통해 요양기관의 요양급여기준에 대한 이해 부족 등에 따른 착오 청구에 대하여 사후적 현지조사에서 사전적으로 계도하고, 자율적으로 점검하는 제도임

“자율점검”이란 건강보험심사평가원이 요양기관의 요양급여비용 부당청구 가능성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 이를 자체 점검한 후 그 결과를 자율적으로 제출하고 요양급여비용 반납 시 행정처분 및 동일 항목 현지조사 면제 혜택을 받을 수 있는 제도

○ (목적) 자율점검제 운영으로 건전한 요양급여비용 청구풍토를 조성하여 부당 청구를 사전에 예방하고, 요양기관에 대한 자율시정 기회를 제공함으로써 건강보험 및 의료급여 재정 누수를 방지하고자 함

○ (대상) 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 모든 요양기관

□ 법적 근거

○「행정조사기본법」제25조(자율신고제도)

○「국민건강보험법 시행령」제70조 제1항 [별표5] 4. 감면처분

○「요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준」(보건복지부 고시 제2022-315호)

○「요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형」(보건복지부 고시 제2019-300호)

○「요양·의료급여비용 자율점검제 운영 지침」(보건복지부 2023.12.)

대상기관선정 및 자율점검 내역통지	⇨	자율점검 후 결과 제출	⇨	부당이득금 환수	⇨	청구행태 개선여부 모니터링
심사평가원		요양기관 (병·의원)		건강보험공단		심사평가원

□ 추진 절차