정보통신망을 이용한 자동차보험진료수가 청구오류

사전점검서비스 운영에 대한 세부사항

제정 2020. 6. 16. 건강보험심사평가원 공고 제2020-180호

개정 2021. 6.  8. 건강보험심사평가원 공고 제2021-167호

개정 2022. 6. 21. 건강보험심사평가원 공고 제2022-162호

개정 2023. 6. 22. 건강보험심사평가원 공고 제2023-175호

개정 2024. 6. 27. 건강보험심사평가원 공고 제2024-172호
개정 2025. 6. 27. 건강보험심사평가원 공고 제2025-153호

제1조(목적) 이 공고는 국토교통부 고시 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」제21조제3항에 따라 의료기관이 자동차보험진료수가(이하 “진료수가”라 한다) 심사청구 이전에 정보통신망을 이용한 사전점검서비스를 운영하는데 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의) 청구오류 사전점검서비스(이하 “사전점검”이라 한다)에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

① “청구오류”란 국토교통부장관이 별도 고시한「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」에서 정한 작성요령 (이하 “작성요령”이라 한다)에 따른 진료수가청구서(이하 “청구서”라 한다)와 진료수가명세서(이하 “명세서”라 한다)의 필수 기재사항을 누락하거나 진료수가 청구코드 등을 작성요령과 달리 기재하는 경우 등을 말한다.

② “사전점검”이란 청구오류를 예방하기 위해 의료기관이 심사청구 이전에 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원” 이라 한다)이 운영하는 정보통신망을 이용하여 청구오류를 점검하는 것을 말한다.

③ “정보통신망”이란 심사평가원에서 운영하는 요양기관업무포털서비스와 진료비청구포털서비스를 말한다.

제3조(청구오류 사전점검시스템 운영) ① 심사평가원은 진료수가 청구오류 점검을 위한 사전점검시스템을 구축·운영한다.

② 심사평가원은 제1항의 사전점검시스템을 구축·운영하면서 다음 각 호의 업무를 수행한다.

1. 사전점검시스템 항목 개발·관리

2. 사전점검시스템 유지·보수

3. 사전점검시스템 점검결과 모니터링

4. 그 밖에 심사평가원장이 사전점검시스템 운영과 관련하여 필요하다고 정하는 업무

제4조(사전점검 항목 구분) 제3조제2항제1호에 따라 심사평가원이 의료기관의 청구오류 사전점검을 위해 운영하는 항목은 다음 각 호와 같이 구분한다.

1. 반송: 심사청구서의 필수 기재사항의 누락 또는 착오기재 등으로 인하여 진료수가의 심사청구 및 접수가 곤란할 것으로 예상되는 항목

2. 심사불능: 명세서의 필수 기재사항의 누락 또는 착오기재 등으로 인하여 해당 명세서의 심사가 곤란할 것으로 예상되는 항목

3. 심사조정: 청구코드ㆍ금액 산정 착오, 진료수가기준 적용 착오 등으로 인하여 청구항목의 심사조정이 예상되는 항목

4. 자격 사전점검: 사고접수번호, 지급보증번호 확인 불가 등으로 인하여 해당 명세서의 심사가 곤란할 것으로 예상되는 항목

제5조(사전점검 항목) ① 제4조의 각 호에 따라 심사평가원이 의료기관의 청구오류 사전점검을 위해 운영하는 항목은 별표와 같다.

② 심사평가원은 제1항에 따른 사전점검 항목의 추가 등 변경이 있는 경우 의학단체 등 관련기관에 문서로 통보하고 심사평가원 인터넷 홈페이지 및 요양기관업무포털서비스에 게시한다.

제6조(사전점검 방식) ① 의료기관은 작성요령에 따라 작성한 청구서 및 명세서 등의 자료를 진료비청구포털서비스 내 사전점검서비스에 접수한다.

② 심사평가원은 제5조제1항의 사전점검 항목에 따라 청구오류 사전점검시스템을 통하여 의료기관이 접수한 진료수가 청구 자료를 점검한다.

제7조(사전점검 결과 확인 및 오류 수정) ① 의료기관은 제6조제2항에 대한 반송, 심사불능 등의 사전점검 결과를 정보통신망을 통하여 확인할 수 있다.

② 의료기관은 제1항의 사전점검 결과에 청구오류가 발생한 경우 청구서 및 명세서를 수정 또는 보완하여 다시 점검하거나 심사청구를 할 수 있다.

부   칙 (제2020-180호, 2020. 6. 16.)

제1조(시행일) 이 공고는 2020년 6월 16일부터 시행한다.

부   칙 (제2021-167호, 2021. 6. 8.)

제1조(시행일) 이 공고는 공고한 날부터 시행한다.

부   칙 (제2022-162호, 2022. 6. 21.)

제1조(시행일) 이 공고는 공고한 날부터 시행한다.

부   칙 (제2023-175호, 2023. 6. 22.)

제1조(시행일) 이 공고는 공고한 날부터 시행한다.

부   칙 (제2024-172호, 2024. 6. 27.)

제1조(시행일) 이 공고는 공고한 날부터 시행한다.

부   칙 (제2025-153호, 2025. 6. 27.)

제1조(시행일) 이 공고는 2025년 6월 30일부터 시행한다.

[별표]

청구오류 사전점검서비스 점검항목(제5조제1항 관련)

코드	세부코드	내 역
01		청구서의 서식번호, 진료구분, 보험자종별, 진료형태 기재누락 또는 기재착오 등
	00	청구서 기재착오 또는 ic File 누락
	01	명세서 작성시 개정 전 서식 사용
	02	청구서 서식번호 기재착오 또는 보험자종별과 상이한 청구서 서식으로 청구
	03	보험자종별 기재누락 또는 기재착오
	04	의료급여 정신건강의학과정액 진료분을 자동차보험으로 청구
	05	청구서 진료구분(의과, 치과) 기재착오
	07	청구서 진료구분(보건) 기재착오
	08	청구서 진료구분(약국) 기재착오
	09	청구서 진료구분(한방) 기재착오
	10	청구서 진료구분 기재착오
	11	청구서 진료구분과 명세서 서식 불일치
	14	청구서 진료형태와 명세서 서식번호 상이(요양병원)
	19	청구서 진료구분(의과/치과) 기재착오
	23	권역외상센터 진료형태 구분기호(D, E) 청구착오
05		청구단위구분 기재누락 또는 기재착오 등
	01	청구단위구분 기재누락 또는 기재착오
07		청구서의 진료년월, 청구일자 기재누락 또는 기재착오 등
	01	진료년월 기재누락
	02	진료년월이 접수년월보다 큰 경우
	06	청구일자 기재누락
	07	청구일자 기재착오
	08	진료년월이 청구일자(년월)보다 큰 경우
	09	청구일자보다 접수일자가 큰 경우
09		청구서 건수(금액)와 명세서 건수(금액)의 합 불일치, 청구서 건수 또는 진료비총액 또는 청구액 중에서 ‘0’이 발생한 경우 등
	01	청구서 건수 또는 진료비총액에서‘0’이 발생한 경우
	02	건수, 금액란의 허용 자리수를 초과하여 기재한 경우
	03	청구서 건수(금액)와 명세서 건수(금액)의 합 불일치
	04	청구서의 명세서 건수 및 금액과 명세서의 건수 및 금액의 합이 불일치(입원)
	05	청구서의 명세서 건수 및 금액과 명세서의 건수 및 금액의 합이 불일치(외래)
	06	청구건수와 마지막 명세서 일련번호 불일치
	07	입원, 외래 진료분 미분리 청구
21		청구서의 청구구분, 진료분야 기재누락 또는 기재착오 등
	01	청구구분 기재누락
	02	청구구분 기재착오
	06	약제상한차액 산정불가 진료분
27		전산매체(포털) 신청기관에서 인정월 전, 인정월 전·후 진료분 미분리 등
	05	의료기관기호 미확정 접수분

1. 반송

2. 심사불능

코드	세부 코드	내 역
02		보험자종별 기재착오 등
	06	보험자종별 기재착오
	07	청구서와 명세서의 보험자종별 불일치
04		상병분류기호 기재누락 또는 기재착오, 가정간호 진료수가 등 착오청구
	01	가정간호 미지정 의료기관에서 가정간호 진료수가 청구
	04	상병분류기호 기재누락 또는 기재착오
	05	질병이환 및 사망의 외인(‘V’,‘W’,‘X’,‘Y’)에 해당되는 상병을 주상병으로 청구
	11	상병분류구분란의 구분코드 기재누락 또는 기재착오
	12	상병분류구분란의 주상병 구분코드 ‘1’ 기재누락 또는 2개 이상인 경우
	15	유해성분 함유 문제의약품 재처방·재조제 관련 착오청구
08		진료개시일, 내원일자 기재누락 또는 기재착오, 명세서 접수일 이후의 진료분 청구 등
	01	명세서 진료개시일 유형(CCYYMMDD) 기재착오
	02	명세서 접수일 이후의 진료분 청구(접수일자가 진료개시일(내원일자)보다 빠른 경우)
	03	명세서 접수일 이후의 진료분 청구(접수일자가 퇴원일보다 빠른 경우)
	05	상병별 진료개시일 누락 또는 착오
10		출생일 이전 진료분, 환자 주민등록번호 착오, 환자 성명 누락 등
	01	출생일 이전 진료분 청구(진료개시일, 내원일자가 출생일보다 빠른 경우)
	02	환자 주민등록번호 기재누락 또는 기재착오
	06	환자 성명 기재누락
12		의료기관 개설일 전, 폐업일 이후 또는 전후 진료분 미분리 청구, 휴업기간 중 진료분 청구, 행정처분기간 중 청구, 근무 의사 없는 기간 중 진료분 청구, 소멸시효기간 만료일 전후 진료분 등
	01	휴업기간 중 진료분 청구
	03	의료기관 개설일 전, 폐업일 이후 또는 전·후 진료분 미분리 청구
	07	근무 의사 없는 기간 중 진료분 청구
	08	의료인력 출입국 내역 비교, 근무 의사 없는 기간 중 진료분 청구
	10	타 면허 근무의사 없는 기간 중의 진료분 청구
	11	개방병원 계약기관 또는 계약기간 외 진료분 청구
	12	의료기관 종별가산율 변경 전·후 미분리 청구
16		내원(입원)일수가 진료일수보다 큰 경우, 해당 명세서의 최초 내원일자와 진료개시일자 상이, 초·재진 가산횟수 기재누락 또는 기재착오, 내원일수·진료일수 기재누락 또는 기재착오 등
	01	내원(입원)일수 기재누락
	02	진료일수 기재누락
	03	내원(입원)일수가 진료일수보다 큰 경우
	04	초진진찰료 가산횟수가 초진진찰횟수보다 큰 경우
	05	재진진찰료 가산횟수가 재진진찰횟수보다 큰 경우
	09	내원일자 기재착오
	10	해당 명세서의 최초 내원일자와 진료개시일자 상이
	18	내원일수 ‘1’ 초과 청구
24		성별과 다른 진료
	01	성별과 다른 진료(남자에게만 발생하는 상병 기재)
	02	성별과 다른 진료(여자에게만 발생하는 상병 기재)
26		본인부담금 상이건의 청구내역 미분리 작성, ‘공상 등 구분’기재착오 등
	38	상급종합병원 경증환자 재진 외래 명세서(특정내역 MJ004에 ‘A’) 착오청구
	39	상급종합병원 경증환자 재진 외래 분리청구 명세서(특정내역 MT065에 ‘A’) 착오청구
28		입원명세서 분리청구분 최초입원개시일 기재누락 또는 기재착오, 정보통신망 청구 관련 추가청구, 보완청구, 분리청구분의 당초 명세서 접수번호 또는 명세서 일련번호 기재누락
	01	추가청구, 보완청구, 분리청구분의 당초 명세서 접수번호 또는 명세서 일련번호 기재누락
	02	입원 명세서 분리청구분의 최초입원개시일 기재누락 또는 기재착오
	03	보완청구건의 심사불능 사유코드 기재누락 또는 기재착오
30		정보통신망 청구 관련, 청구서와 명세서의 청구구분 불일치
	02	청구서와 명세서의 청구구분 불일치
34		청구서 진료년월과 명세서 진료개시년월 불일치, 청구서의 진료년월·청구단위구분과 명세서의 내원일 불일치(방문일자별 작성기관) 등
	02	청구서 진료년월과 명세서 진료개시년월 불일치
	04	청구서 진료년월·청구단위구분과 명세서의 내원일 불일치
	05	청구서의 진료년월과 명세서 진료개시년월 불일치(요양병원)
38		연령비교 납득 곤란한 상병
	01	연령비교 납득 곤란한 상병
42		진료내역(약제, 처치 및 수술, 검사 등) 기재누락
	04	진료결과 기재누락 또는 기재착오
50		처방전 교부일자와 내원일자 상이 등
	01	처방전 교부일자와 내원일자 상이
52		수가변경 전·후 미분리 청구 등
	10	3차 상대가치 개편 시행일 전·후 미분리 청구
60		계산착오, 진료비총액이 10원 미만인 경우 등
	01	진료비총액이 10원 미만인 경우
	04	진료비총액이 특수장비총액보다 적은 경우
	06	명세서 서식 착오
	15	진료비총액이 청구액과 환자납부총액의 합과 불일치 하는 경우
63		질병군 분류번호 누락 또는 청구 질병군 분류번호와 심사결정 질병군 분류번호가 상이, 요양병원 장기환자입원 명세서의 정액수가코드 누락 또는 상이 등
	06	호스피스 정액입원 및 요양병원 장기환자 입원명세서에 L항 81-94목 기재누락
65		요양병원 서식 착오청구 등
	02	요양병원 장기환자 입원명세서 등 정액수가·행위별수가 구분 착오
	05	장기환자 특정기간 대상자가 제외환자 서식에 청구된 경우
	06	요양병원 낮병동 입원환자가 장기환자 서식에 청구된 경우
	15	요양병원 임종실 입원 정액명세서 기재착오
93		동일 환자 중복청구(내원일자 중복 등) 등
	01	동일 환자 중복청구(내원일자 중복 등)
	02	동일 환자 외래명세서 분리청구(동일 진료과 진료개시일자 중복)
J3		사고접수번호 등 기재누락, 자동차보험 심사위탁 진료분 착오청구 등
	01	사고접수번호 기재누락 또는 기재착오
	02	지급보증번호 기재누락 또는 기재착오
	03	자동차보험 심사 위탁 적용 이전(2013년 7월 이전) 진료분 청구
	05	환자납부총액과 11항 내역의 불일치
	06	별도명세서 작성구분자 기재누락 또는 기재착오
	07	특정내역 MJ003 기재착오(자배법 제31조제1항제1호에 따른 의료재활시설 외 기관에서 작성)
	11	명세서 보험회사등 코드 기재누락 또는 기재착오
	12	추나요법 관리시스템-명세서 사고접수번호 상이 또는 누락
	13	특정내역 구분코드 MJ006 기재착오
	14	특정내역 구분코드 MJ002 기재누락
	15	첩약 등록 및 관리시스템 – 미등록 또는 기재착오
	16	첩약 등록 및 관리시스템 – 총투여일수 불일치

3. 심사조정

코드	내 역
A	임의처방 단가착오점검(2,000원 이하)
A	단가착오점검
AK	수가코드 중 산정코드 착오 조정
B	야간가산시간(특정내역 구분코드 JS010) 미기재로 조정
B	행위·약제·치료재료 수가코드 산정착오(급여삭제코드) 조정
B	의·약사 본인진료 관련 수가 청구 착오 조정 (보건복지부 고시 제2007-139호, 2008.1.1. 시행)
B	의사 본인 진료시 위탁검사에 대한 위탁검사관리료 조정 (보건복지부 고시 제2007-139호, 2008.1.1. 시행)
B	비급여약제 퇴장방지가산금 조정
B	심폐소생술료-종합병원 이상이 아닌 의료기관에서 산정하여 병원급 이하 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2018-116호, 2018.7.1. 시행)
B	종합병원 이상이 아닌 의료기관에서 산정한 종합병원 수가를 병원급 이하 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2018-116호, 2018.7.1. 시행)
B	종합병원 이상이 아닌 의료기관에서 산정한 종합병원 연령가산수가를 병원급 이하 연령가산 수가코드로 조정(보건복지부 고시 제2018-116호, 2018.7.1. 시행)
B	종합병원 이상이 아닌 의료기관에서 산정한 종합병원 이상 마취료 연령(신생아, 1세미만, 6세미만)가산코드를 병원급 연령가산코드로 조정 (보건복지부 고시 제2018-116호, 2018.7.1. 시행)
B	내원일 비교하여 공휴일이 아닌 날 산정한 공휴가산 조정
6B	토요가산 진찰료 조정 - 토요일이 아님(외래)(고시2013-143호)
B	진찰료-의료기관종별(의원) 비교하여 의과 의원급 수가코드로 조정
B	진찰료-의료기관종별(병원) 비교하여 의과 병원급 수가코드로 조정
B	진찰료-의료기관종별(종합병원) 비교하여 의과 종합병원급 수가코드로 조정
B	감염전문관리료 또는 협의진찰료-의료기관종별(요양병원, 보건의료원급) 비교하여 병원급 또는 보건의료원급 수가코드로 조정
B	감염전문관리료 또는 협의진찰료-의료기관종별(병원) 비교하여 병원급 수가코드로 조정
B	감염전문관리료 또는 협의진찰료-의료기관종별(종합병원) 비교하여 종합병원급 수가코드로 조정
B	소아 진정관리료-의료기관종별(의원) 비교하여 의원급 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
B	소아 진정관리료-의료기관종별(병원) 비교하여 병원급 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
B	소아 진정관리료-의료기관종별(종합병원) 비교하여 종합병원급 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
B	소아 진정관리료-의료기관종별(상급종합병원) 비교하여 상급종합병원급 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
B	음압격리실 마스크 사용료-음압 격리실 입원료 수가코드가 확인되지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2017-233호, 2018.1.1. 시행)
B	격리실 마스크 사용료-격리실 입원료(일반 격리실 또는 음압 격리실) 수가코드가 확인되지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2017-233호, 2018.1.1. 시행)
B	격리실 마스크-결핵 상병 미존재로 조정 (보건복지부 고시 제2014-141호, 2014.9.1. 시행)
B	격리실 마스크-일투 1회 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2017-233호, 2018.1.1. 시행)
B	격리실 마스크-입내원일수 비교 총투 조정 (보건복지부 고시 제2017-233호, 2018.1.1. 시행)
B	중환자실 내 음압격리관리료-의료기관의 중환자실 내 음압격리병상 신고내역 없어 조정
B	중환자실 내 격리관리료-일투 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2016-174호, 2016.9.23. 시행)
B	중환자실 내 격리관리료-중환자실입원료 총횟수 비교 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2016-174호, 2016.9.23. 시행)
B	응급의료관리료-응급의료기관 지정 현황 비교하여 미지정 기관에 해당하여 조정
B	입원료-의료기관종별 비교하여 상급종합병원에 해당하는 코드로 조정
B	입원료-의료기관종별 비교하여 종합병원에 해당하는 코드로 조정
B	입원료-의료기관종별 비교하여 병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과에 해당하는 코드로 조정
B	입원료-의료기관종별 비교하여 의원에 해당하는 코드로 조정
B	입원료-의료기관종별 비교하여 요양병원에 해당하는 코드로 조정
B	입원료-요양병원에서 청구할 수 없는 입원료 수가코드에 해당하여 조정 (건강보험요양급여비용 제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수)
B	중환자실 입원료-의료기관종별 비교하여 상급종합병원에 해당하는 코드로 조정 (건강보험요양급여비용 제1편제2부 [산정지침] 2.가)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-요양병원 외 산정으로 조정(2022.2.1.이후) (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-외래명세서에 산정하여 조정(2022.2.1.이후) (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-입원기간 비교하여 병문안관리기준 유효기간 불일치로 조정(2022.2.1.이후) (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-입원기간 비교하여 환자안전위원회, 의료기관 평가인증기관, 환자안전활동 실시기관 중 하나라도 아닌 경우 조정 (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-일투 1회 초과분 조정(2022.2.1.이후) (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-입원기간 비교하여 총횟수 조정 (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-특정내역 구분코드 JT029(재원기간) 착오기재로 조정 (보건복지부 고시 제2021-302호, 2022.1.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료 – 특정내역 구분코드 JT029(재원기간) 기재일자 비교 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2019-302,303호)
B	요양병원 입원환자 안전관리료 - 산정특례 대상자의 진료의뢰 기간동안 산정불가하여 진료의뢰 일수 비교 조정 (보건복지부 고시 제2019-302,303호)
B	요양병원 입원료 차등제-인증조사 미 신청기관 필요인력 가산 조정 (보건복지부 고시 제2009-214호 및 제2009-216호, 2010.4.1. 시행)
B	요양병원 입원료 차등제-하위 20%기관 필요인력 가산 조정 (보건복지부 고시 제2009-214호 및 제2009-216호, 2010.4.1. 시행)
B	요양병원 입원료 차등제-적정성 평가 또는 인증조사 미 신청기관 입원료 가산 조정 (보건복지부 고시 제2009-214호 및 제2009-216호, 2010.4.1. 시행)
B	요양병원 별도 보상제(AB001, AB002) - 적정성 평가 하위 5%기관 필요인력 가산 조정 (고시 제2021-59호)
B	요양병원 입원료 차등제 - 요양병원 적정성 평가 하위 5%기관 입원료 가산 조정 (고시 제2021-59호)
B	중환자실 전담의 가산수가-1일당 수가로 1일 실시횟수 1초과 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2019-42호, 2019.4.1. 시행)
B	중환자실 전담의 가산수가-일반중환자실 전담의 신고내역이 없어 조정 (보건복지부 고시 제2019-42호, 2019.4.1. 시행)
B	일반중환자실 전담전문의 가산수가-일반중환자실 전담전문의 신고내역이 없어 조정(보건복지부 고시 제2019-42호, 2019.4.1. 시행)
B	소아중환자실 전담의 가산수가-소아중환자실 전담의 신고내역이 없어 조정 (보건복지부 고시 제2019-42호, 2019.4.1. 시행)
B	소아중환자실 전문전담의 가산수가-소아중환자실 전담의 신고내역이 없어 조정 (보건복지부 고시 제2019-42호, 2019.4.1. 시행)
B	일반중환자실 전담의 가산수가-일반중환자실 입원료 총 횟수 비교하여 초과분 조정(보건복지부 고시 제2019-42호, 2019.4.1. 시행)
B	요양병원 중환자실 전담의 가산수가-요양병원 중환자실 입원료 횟수 비교하여 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2019-42호, 2019.4.1. 시행)
B	소아중환자실 전담의 가산수가-소아중환자실 입원료 횟수 비교하여 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2019-42호, 2019.4.1. 시행)
B	소아중환자실 전담전문의 가산수가-1일당 수가로 1일 실시횟수 1초과 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2019-42호, 2019.4.1. 시행)
B	소아중환자실 전담전문의 가산수가-소아중환자실 전담전문의(2인 이상) 신고내역이 없어 조정 (보건복지부 고시 제2019-42호, 2019.4.1. 시행)
B	소아중환자실 전담전문의(2인이상) 가산수가-병상수 대비 전담전문의 수 비교하여 조정 (보건복지부 고시 제2019-42호, 2019.4.1. 시행)
B	신생아중환자실 전담전문의(2인이상) 가산수가-1일당 수가로 1일 실시횟수란에 ‘1’ 초과 산정되어 조정 (보건복지부 고시 제2019-42호, 2019.4.1. 시행)
B	신생아중환자실 전담전문의(2인이상) 가산수가-전담전문의 신고내역이 없어 조정 (보건복지부 고시 제2019-42호, 2019.4.1. 시행)
B	신생아중환자실 2인 이상 전담전문의 가산수가-병상수 대비 전담전문의 수 비교하여 조정 (보건복지부 고시 제2019-42호, 2019.4.1. 시행)
B	중환자실 전담의 가산수가 - 일투 1회 초과로 조정 (고시 제2022-78,79호)
B	신생아중환자실 2인이상 전담전문의 가산수가 – 전담전문의 2인이상 미신고로 조정 (고시 제2022-78,79호)
B	신생아중환자실 2인이상 전담전문의 가산수가 – 전담전문의일인초과가산코드 Y4 - 병상수 대비 전담전문의 수 비교 조정 (고시 제2022-78,79호)
B	신생아중환자실 2인이상 전담전문의 가산수가 – 전담전문의일인초과가산코드 Y5 - 병상수 대비 전담전문의 수 비교 조정 (고시 제2022-78,79호)
B	신생아중환자실 2인이상 전담전문의 가산수가 – 전담전문의일인초과가산코드 Y6 - 병상수 대비 전담전문의 수 비교 조정 (고시 제2022-78,79호)
B	신생아중환자실 전담전문의 가산수가-신생아중환자실 입원료 총 일수 비교하여 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2019-42호, 2019.4.1. 시행)
B	중환자실 전담의 - 수가 산정 가능한 종별 이외에서 산정
B	중환자실 전담의 - 병원급 중환자실 전문의로 조정
B	중환자실 전담전문의 - 수가 산정 가능한 종별 이외에서 산정
B	중환자실 전담전문의 - 병원급 중환자실 전담전문의로 조정
B	일반중환자실 전담전문의 - 일투 1회 초과분 조정
B	일반중환자실 전담전문의 - 일반중환자실 전담전문의 미신고 조정
B	일반중환자실 전담전문의 - 환자수 대비 전담전문의 수 비교 조정(5:1이상 10:1미만인 경우)
B	일반중환자실 전담전문의 - 환자수 대비 전담전문의 수 비교 조정(10:1이상 15:1미만인 경우)
B	일반중환자실 전담전문의 - 환자수 대비 전담전문의 수 비교 조정(15:1이상 20:1미만인 경우)
B	신생아 중환자실 전담전문의 - 일투 1회 초과분 조정
B	신생아 중환자실 전담전문의 - 일반중환자실 전담전문의 미신고 조정
B	신생아 중환자실 전담전문의 - 환자수 대비 전담전문의 수 비교 조정(5:1이상 10:1미만인 경우)
B	신생아 중환자실 전담전문의 - 환자수 대비 전담전문의 수 비교 조정(10:1이상 15:1미만인 경우)
B	신생아 중환자실 전담전문의 - 환자수 대비 전담전문의 수 비교 조정(15:1이상 20:1미만인 경우)
B	소아 중환자실 전담전문의 - 일투 1회 초과분 조정
B	소아 중환자실 전담전문의 - 일반중환자실 전담전문의 미신고 조정
B	소아 중환자실 전담전문의 - 환자수 대비 전담전문의 수 비교 조정(5:1이상 10:1미만인 경우)
B	소아 중환자실 전담전문의 - 환자수 대비 전담전문의 수 비교 조정(10:1이상 15:1미만인 경우)
B	소아 중환자실 전담전문의 - 환자수 대비 전담전문의 수 비교 조정(15:1이상 20:1미만인 경우)
B	입원환자 전담전문의 관리료-의과 입원명세서 외에 산정으로 조정 (보건복지부 고시 제2021-14호, 2021.1.22. 시행)
B	입원환자 전담전문의 관리료-종합병원급 이상 아니므로 조정 (보건복지부 고시 제2021-14호, 2021.1.22. 시행)
B	입원환자 전담전문의 관리료-특정내역 구분코드 JT029(재원기간) 미기재로 조정 (보건복지부 고시 제2021-14호, 2021.1.22. 시행)
B	입원환자 전담전문의 관리료-특정내역 구분코드 JT029(재원기간) 기간 중 전담전문의 신고현황 미존재로 조정 (보건복지부 고시 제2021-14호, 2021.1.22. 시행)
B	입원료-병상 현황신고 중 4인실 병상 현황신고가 없어 기본입원료로 조정 (국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙, 보건복지부 고시 제2014-141호, 2014.9.1. 시행)
B	뇌졸중 집중치료실 입원료 - 조정, 뇌졸중 집중치료실 간호인력 전담 요건 미해당 (고시 제2017-177호)
B	뇌졸중 집중치료실 - 입원기간 내 집중치료실 간호비율 등급 미존재하여 조정 (고시 제2023-187호, 제2023-235호)
B	뇌졸중 집중치료실 - 일반 중환자실 간호비율 등급 미존재하여 조정 (고시 제2023-187호, 제2023-235호)
B	협의진찰료-종별 비교하여 상급종합병원급 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료-산정횟수 비교하여 조정(입원일수 30일 이하 상급종합병원) (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료-특정내역 구분코드 JT001(확인코드) 횟수 비교하여 진료과목(세부전문과목)별 인정개수 초과되어 조정 (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료-산정횟수 비교하여 조정(입원일수 30일 이하 종합병원) (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료(종합병원, 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학부속 치과병원)-특정내역 구분코드 JT001(확인코드) 횟수 비교하여 진료과목(세부전문과목)별 인정개수 초과되어 조정 (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료(입원일수 30일 이하 병원급)-유효한 JT001(확인코드) 진료과목 총횟수와 산정횟수 비교하여 조정 (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료(병원, 한방병원, 치과병원)-특정내역 구분코드 JT001(진료과목 확인코드) 횟수 비교하여 진료과목(세부전문과목)별 인정개수 초과되어 조정 (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료(입원일수 30일 이하 요양병원 및 의원급)-유효한 JT001(확인코드) 진료과목 총횟수와 산정횟수 비교하여 조정 (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료(요양병원, 보건의료원, 의원, 치과의원)-특정내역 구분코드 JT001(진료과목 확인코드) 횟수 비교하여 진료과목(세부전문과목)별 인정개수 초과되어 조정 (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료-특정내역 구분코드 JT001(진료과목 확인코드) 기재내역 없어 조정(입원일수 30일 이하) (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료-특정내역 구분코드 JT001(진료과목 확인코드) 기재내역 없어 조정(입원일수 60일 이하) (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료(입원일수 60일 이하 상급종합병원)-유효한 특정내역 구분코드 JT001(확인코드) 진료과목 총횟수와 산정횟수 비교하여 조정 (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료(상급종합병원)-특정내역 구분코드 JT001(진료과목 확인코드) 진료과목(세부전문과목)별 인정개수 초과되어 조정 (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료(입원일수 60일 이하 종합병원)-유효한 특정내역 구분코드 JT001(확인코드) 진료과목 총횟수와 산정횟수 비교하여 조정 (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료(종합병원)-특정내역 구분코드 JT001(진료과목 확인코드)횟수 비교 진료과목(세부전문과목)별 인정개수 초과되어 조정 (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료(입원일수 60일 이하 병원급)-유효한 특정내역 구분코드 JT001(확인코드) 진료과목 총횟수와 산정횟수 비교하여 조정 (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	협의진찰료(입원일수 60일 이하 요양병원 및 의원급)-유효한 특정내역 구분코드 JT001(확인코드) 진료과목 총횟수와 산정횟수 비교하여 조정 (보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B	감염예방관리료 - 의료기관평가인증기관 지정일자 및 전국의료관련 감시체계기관 지정일자 비교 초과분 조정 (고시 제2021-346,2022)
B	건강보험 입원환자식 건강보험(보훈포함) 아니거나 입원 외로 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2016-91호, 2016.6.15. 시행)
B	건강보험 입원환자식 식대운영현황 미신고 조정 (보건복지부 고시 제2006-37호, 2006.5.25. 시행)
B	입원환자 식대운영현황 비교하여 치료식 영양관리료 산정불가로 조정 (보건복지부 고시 제2015-159호, 2015.10.1. 시행)
B	가정간호기본방문료-가정간호실시기관으로 등록되어 있지 않아 조정 (의료기관 가정간호사업 업무편람, 보건복지부)
B	가정간호기본방문료-가정간호실시기관에 가정간호사 1인만 존재하여 조정 (보건복지부 보험급여과-4345호(2009.12.4.))
B	가정간호기본방문료-유효한 가정간호사 면허번호 보다 청구한 가정간호 기본방문료가 더 많아서 조정 (보건복지부 고시 제2019-263호, 제2019-302호, 2020.1.1. 시행)
B	가정간호기본방문료(최초 2인이상 방문)-유효한 가정간호면허번호 개수가 2개 미만으로 조정 (보건복지부 고시 제2019-263호, 2020.1.1. 시행)
B	가정간호기본방문료(최초 2인이상 방문)-총 횟수가 2번 이상일 때 초과분을 조정 (보건복지부 고시 제2019-263호, 2020.1.1. 시행)
B	가정간호기본방문료 - 간호사 면허번호 미기재로 조정 (제1장 [산정지침] 4.가 / 고시 제2017-106호)
B	가정간호기본방문료 - 기재된 면허가 가정전문간호사에 미해당 (제1장 [산정지침] 4.가 / 고시 제2017-106호)
B	의약품관리료-의료기관종별 비교하여 병원급 수가코드로 조정
B	의약품관리료-의료기관종별 비교하여 종합병원급 수가코드로 조정
B	의약품관리료-요양기관종별 비교하여 상급종합병원 수가코드로 조정 (건강보험요양급여비용 제1편제2부 [산정지침])
B	의약품관리료-의료기관종별 비교하여 병원급 의약품관리료(방문당)로 조정
B	의약품관리료-의료기관종별 비교하여 종합병원급 의약품관리료(방문당)로 조정
B	외래환자 의약품관리료(방문당)-요양기관종별 비교하여 상급종합병원 수가코드로 조정 (건강보험요양급여비용 제1편제2부 [산정지침])
B	마약류 관리료-입원환자 수가코드를 외래 명세서에 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
B	마약류 관리료(입원환자)-1일당 수가로 1일 실시횟수 1 초과 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
B	마약류 관리료(입원환자)-내원일수 보다 초과해서 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
B	마약류 관리료(외래환자)-방문당 1회 산정하는 수가로 진찰료 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
B	입원료(상급종합병원, 의원, 보건의료원)-일반병동 간호인력 신고현황 비교하여 해당 간호등급에 따른 입원료로 조정
B	입원료(종합병원, 병원-서울특별시 및 광역시 구지역)-일반병동 간호인력 신고현황 비교하여 해당 간호등급에 따른 입원료로 조정
B	입원료(종합병원, 병원-의료취약지역)-일반병동 간호인력 신고현황 비교하여 해당 간호등급에 따른 입원료로 조정
B	입원료(종합병원, 병원-서울특별시, 광역시 구지역, 의료취약지역 이외)-일반병동 간호인력 신고현황 비교하여 해당 간호등급에 따른 입원료로 조정
B	입원료-요양병원 중환자실 간호인력 신고현황 비교하여 해당 간호등급에 따른 입원료로 조정 (보건복지부 고시 제2009-135호, 2009.8.1. 시행)
B	일반병동 입원료 - (상급종합병원, 의원, 보건의료원) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	일반병동 입원료 - (종합병원) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	일반병동 입원료 - (종합병원급 의료취약지역) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	일반병동 입원료 - (병원급) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	일반병동 입원료 - (병원급 의료취약지역) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	입원료-0-6시 입원 및 18-24시 퇴원과 관련 특정내역 구분코드 JS003(입원시각), JS004(퇴원시각)를 기재하지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2005-87호, 2005.1.1. 시행)
B	진찰료 야간가산-특정내역 구분코드 JS010(야간가산)을 기재하지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2005-87호, 2005.1.1. 시행)
B	진찰료 야간가산-지역응급의료기관에서 산정하여 조정 (보건복지부 보험급여과-925호(2013.3.25.))
B	혈액관리료-혈액은행 미신고기관에서 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2018-269호, 2019.1.1. 시행)
B	혈액관리료-혈액안전감시체계 미신고기관에서 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2018-269호, 2019.1.1. 시행)
B	혈액관리료-혈액은행 업무 담당하는 상근 진단검사의학과 전문의 신고현황이 없어 조정 (보건복지부 고시 제2018-269호, 2019.1.1. 시행)
B	혈액관리료-혈액은행 업무 담당하는 임상병리사가 3명 미만 또는 혈액은행 업무 전담하는 인력이 없어 조정 (보건복지부 고시 제2018-269호, 2019.1.1. 시행)
B	혈액관리료-혈액제제 총횟수합 비교하여 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2018-269호, 2019.1.1. 시행)
B	집중영양치료료-종합병원, 상급종합병원외에서 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행)
B	집중영양치료료-외래에서 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행)
B	집중영양치료료-주1회 초과 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행)
B	집중영양치료료-종합병원급 코드로 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행)
B	집중영양치료료-상급종합병원급 코드로 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행)
B	집중영양치료료-환자 연령이 만 18세 미만이나 집중영양치료팀에 소아과전문의가 없어 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행)
B	집중영양치료료-집중영양치료팀에 영양치료에 관한 소정의 연수를 수료한 상근하는 전문의가 없어 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행)
B	집중영양치료료-집중영양치료팀에 영양치료에 관한 소정의 연수를 수료한 상근하는 간호사가 없어 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행)
B	집중영양치료료-집중영양치료팀에 영양치료에 관한 소정의 연수를 수료한 상근하는 약사가 없어 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행)
B	집중영양치료료-집중영양치료팀에 구성원(의사, 간호사, 약사, 영양사) 중 집중영양치료팀 전담하는 인력이 없어 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행)
B	의료질평가지원금(~2016.8.30.) – 입원료 산정횟수 비교 초과분 조정
B	의료질평가지원금(2016.9.1.~) – 입원료 산정횟수 비교 초과분 조정
B	회복관리료-회복실 신고내역이 없어 조정 (보건복지부 고시 제2015-155호, 2015.9.1. 시행)
B	회복관리료-상근하는 마취통증의학과 전문의 미존재로 조정 (보건복지부 고시 제2015-155호, 2015.9.1. 시행)
B	회복관리료-전신마취료 총횟수 비교하여 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2015-155호, 2015.9.1. 시행)
B	전문병원 의료질평가지원금-병원급 기관에 해당되지 않아 산정불가로 조정 (보건복지부 고시 제2018-270호, 2019.1.1. 시행)
B	전문병원 의료질평가지원금-전문병원에 해당되지 않아 산정불가로 조정 (보건복지부 고시 제2018-270호, 2019.1.1. 시행)
B	전문병원 의료질평가지원금(입원)-대상기관이 아니므로 조정 (보건복지부 고시 제2018-270호, 2019.1.1. 시행)
B	전문병원 의료질평가지원금(외래)-대상기관이 아니므로 조정 (보건복지부 고시 제2018-270호, 2019.1.1. 시행)
B	전문병원 의료질평가지원금-의료기관종별 비교하여 한방병원 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2018-270호, 2019.1.1. 시행)
B	전문병원 의료질평가지원금-의료기관종별 비교하여 요양병원 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2018-270호, 2019.1.1. 시행)
B	전문병원 의료질평가지원금-의료기관종별 비교하여 병원 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2018-270호, 2019.1.1. 시행)
B	전문병원 의료질평가지원금(입원)-입원료 산정횟수 비교하여 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2018-270호, 2019.1.1. 시행)
B	요양병원 의료질평가지원금(입원)-입원료 산정횟수 비교하여 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2018-270호, 2019.1.1. 시행)
B	전문병원 의료질평가지원금(외래)-진찰료 산정횟수 비교하여 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2018-270호, 2019.1.1. 시행)
B	전문병원 의료질평가지원금-의료기관의 등급이 존재하지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2018-270호, 2019.1.1. 시행)
B	전문병원 의료질평가지원금-신고등급과 비교하여 조정 (보건복지부 고시 제2018-270호, 2019.1.1. 시행)
B	야간간호료 - 야간간호료적용여부 해당되지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2019-177호)
B	야간간호료, 야간전담간호사 관리료 - 가2 입원료 횟수 비교 입원료 미존재로 조정(보건복지부 고시 제2019-177호)
B	야간간호료, 야간전담간호사 관리료 - 입내원일수 비교 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2019-177호)
B	야간간호료, 야간전담간호사 관리료 – 입원환자 간호관리료 차등제 A~5등급 미존재로 조정
B	야간간호료, 야간전담간호사 관리료 – 입원환자 간호관리료 차등제 S~4등급 미존재로 조정
B	입원환자 안전관리료-외래명세서에 청구되어 조정 (보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료-1일 1회만 산정 가능하여 실시횟수 초과분을 조정 (보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료-내원일수 초과분 조정(낮병동, 외박, 응급실 제외) (보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료-의료기관종별 비교하여 상급종합병원 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료-의료기관종별 비교하여 종합병원 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료-의료기관종별 비교하여 병원 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2020-134호, 2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료-해당되는 종별 외에 조정(병원급 이상) (보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료-산정가능 종별대상기관이 아니므로 조정 (보건복지부 고시 제2020-134호, 2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료-의료기관종별 비교하여 정신병원에서 수가 착오산정으로 조정 (보건복지부 고시 제2020-134호, 2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료-의료기관종별 비교하여 정신병원 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2020-134호, 2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료-신고현황 비교하여 전담인력 2명 이상 해당 일수 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료-병상 수 대비 필요 전담인력 충족 일수 비교하여 조정 (보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료-200병상 이상이면서 전담인력 1명 이상 해당 일수 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료-환자안전위원회 신고내역이 없어 조정 (보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료-병문안 관리기준 신고내역이 없어 조정 (보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료-환자안전활동 등록하지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행)
B	입원환자 안전관리료 - (종합병원) 500병상 이상에서 안전관리 전담인력 적용기간 비교하여 초과분 조정 (고시 제2020-134호, 2020-135호)
B	입원환자 안전관리료 - (종합병원) 500병상 미만에서 안전관리 전담인력 적용기간 비교하여 초과분 조정 (고시 제2020-134호, 2020-135호)
B	입원환자 안전관리료 - (병원) 200병상 이상에서 안전관리 전담인력 적용기간 비교하여 초과분 조정 (고시 제2020-134호, 2020-135호)
B	입원환자 안전관리료 - (병원) 200병상 미만에서 총투 비교조정 (고시 제2020-134호, 2020-135호)
B	입원환자 안전관리료 - (T,P,K 존재) 환자안전활동, 환자안전위원회, 병문안 관리기준 현황 비교 조정 (고시 제2021-87, 2021-88호)
B	입원환자 안전관리료 - (T,P,K 미존재) 환자안전활동, 환자안전위원회, 병문안 관리기준 현황 비교 조정 (고시 제2021-87, 2021-88호)
B	입원환자 안전관리료 - 권역응급센터 또는 지역응급센터에서 응급실 전담 보안인력만 존재하여 조정 (보건복지부 고시 제2020-134,135호)
B	입원환자 안전관리료 - 권역응급센터 또는 지역응급센터에서 응급실 전담 보안인력만 존재하여 조정(위탁) (보건복지부 고시 제2020-134,135호)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-종별 비교하여 요양병원 외 산정으로 조정 (보건복지부 보험급여과-1515호, 2020.4.3.)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-외래명세서에 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	요양병원 입원환자 안전관리료-1일당 수가로 일투 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	수술실 환자 안전관리료-1등급 의료기관인증결과가 없어 조정 (보건복지부 고시 제2019-80호, 2019.5.1. 시행)
B	수술실 환자 안전관리료-의료기관에 수술실 환자 안전관리료 확정된 등급이 없어 조정 (보건복지부 고시 제2019-80호, 2019.5.1. 시행)
B	수술실 환자 안전관리료-청구한 수술실 환자 안전관리료 등급이 입(내)원기간 동안 의료기관에 존재하는 등급이 아니므로 조정 (보건복지부 고시 제2019-80호, 2019.5.1. 시행)
B	수술실 환자 안전관리료-마취료 없이 수술실 환자 안전관리료 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2019-80호, 2019.5.1. 시행)
B	수술실 환자 안전관리료-청구한 총 횟수가 마취료 총 횟수보다 많아 초과분을 조정 (보건복지부 고시 제2019-80호, 2019.5.1. 시행)
B	문제의약품 성분 보험의약품 재처방/재조제 명세서에 산정되어 조정
B	요양병원 병문안관리기준 미신고기관 조정 (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	요양병원 환자안전위원회 운영현황 미신고기관 조정 (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	인증기관 외 조정 (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	200병상 이상이고 환자안전 전담인력이 1인 이상인 인정일수 비교 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B	경증 진료명세서(MJ004=A)에 의료질평가지원금 청구 시 조정 (국토교통부 고시 제2020-1136호, 2020-1137호, 2020.12.24. 시행)
B	경증 진료명세서와 분리청구 하는 명세서(MT065=A)에 의료질평가지원금 청구 시 조정 (국토교통부 고시 제2020-1136호, 2020-1137호, 2020.12.24. 시행)
B	원격협의진찰료-실시기관 이력 미존재로 조정 (보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	원격협의진찰료-시설, 장비현황 미존재로 조정 (보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	원격협의진찰료-정보통신망 미존재로 조정 (보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	원격협의진찰료-1일당 수가로 일투 1초과분 조정 (보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	원격협의진찰료-자문료 입내원일수 비교 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	원격협의진찰료-의뢰료 입내원일수 비교 초과 조정 (보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	원격협의진찰료-특정내역 구분코드 JT026(원격협진) 미존재 또는 착오기재로 조정(보건복지부 고시 제2020-146호, 2020.8.1. 시행)
B	원격협의진찰료-유효한 특정내역 구분코드 JT026(원격협진)의 개수 비교 총투 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2020-146호, 2020.8.1. 시행)
B	원격협의진찰료-영상정보공유가산 산정 시 의뢰료 총개수 비교하여 초과분 조정(보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B	회송료-외래명세서에 입원수가 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2020-221호, 2020.10.8. 시행)
B	회송료-상급종합병원에 해당되지 않아 조정 (국토교통부 고시 제2020-1136호, 2020.12.24. 시행)
B	회송료-유효한 특정내역 MT066이 존재하지 않아 조정 (국토교통부 고시 제2020-1136호, 2020-1137호, 2020.12.24. 시행)
B	회송료-중계시스템(송신)에 일치하는 내역이 존재하지 않아 조정 (국토교통부 고시 제2020-1136호, 2020.12.24. 시행)
B	회송료-회송기관이 1단계 의료기관에 해당하지 않아 조정 (국토교통부 고시 제2020-1136호, 2020.12.24. 시행)
B	회송료-진료결과구분이 회송이 아니므로 조정 (국토교통부 고시 제2020-1136호, 2020.12.24. 시행)
B	회송료-수가 1회 초과 산정하여 초과분 조정 (국토교통부 고시 제2020-1136호, 2020.12.24. 시행)
B	호흡기전담클리닉-유효한 명세서단위 특정내역 미존재로 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	호흡기전담클리닉-특수기관 현황 비교 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	호흡기전담클리닉-일투 1회 초과분 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	호흡기전담클리닉-내원일수 비교 초과분 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	호흡기전담클리닉-개방형클리닉진찰료, 개방형클리닉전화상담진찰료 중복산정으로 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	호흡기전담클리닉-개방형클리닉진찰료, 개방형클리닉전화상담진찰료 미존재로 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	호흡기전담클리닉-개방형클리닉진찰료, 개방형클리닉전화상담진찰료 산정 초과분 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	호흡기전담클리닉-의료기관형클리닉 전화상담관리료 산정 초과분 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	호흡기전담클리닉-의료기관형클리닉 전화상담관리료 진찰료 비교 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획)
B	진료기간 내 진단검사의학과 전문의 미존재 조정
B	검체검사 질가산 현황 비교하여 조정 (고시 제2018-70호)
B	진단검사분야 검체검사 질 가산-신고등급과 청구한 등급 불일치로 조정 (보건복지부 고시 제2018-70호, 2018.4.1. 시행)
B	검체검사 질가산 현황 비교하여 조정(수탁기관) (고시 제2018-70호)
B	검체검사 질가산 현황 비교하여 조정
B	검체검사 질가산 현황 비교하여 조정(수탁기관)
B	수면검사실 관리료, 수면다원검사-수면다원검사 기관으로 신고 되지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2018-135호, 2018.7.1. 시행)
B	수면검사실 관리료, 수면다원검사-나610 신경학적 검사 급여기준(동일한 날에 입원 또는 외래 여부 상관없이 주된 검사 1가지만 산정) 초과 산정한 검사료 조정 (보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
B	신경학적 검사 - (일반검사) 입원명세서에서 인정횟수 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
B	수면검사실 관리료, 수면다원검사-나610 신경학적 검사 급여기준(일반검사는 월 1회 산정 가능) 초과 산정한 일반검사 조정 (보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
B	수면검사실 관리료, 수면다원검사-나610 신경학적 검사 급여기준(동일한 날에 단순검사와 일반검사 동시 실시 시 주된 검사 1가지만 산정) 초과 산정한 검사료 조정 (보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
B	외과 전문의 가산수가-외과 전문의 인력 현황신고가 없어 조정
B	1일당 검사 수가-1일당으로만 산정할 수 있는 검사 수가로 1일 실시횟수 초과분 조정
B	검사료 수가-대칭기관에 대해 양측검사를 시행하더라도 “편측” 표기가 없는 경우 소정점수만 산정
B	검사료 수가-위탁검사 불가 항목을 특정내역 구분코드 JS005(검체검사 위탁) 기재하여 조정
B	검사료 수가-특정내역 구분코드 JS005(검체검사 위탁) 기재 없이 실시횟수 ‘1’ 초과 산정하여 조정
B	검체검사 위탁 - 일투 초과분 조정(제2부 부록-검체검사 위탁에 관한 기준)
B	임상병리검사 종합검증료-의료기관 신고현황 비교하여 조정(종합검증분야검사실 인증 받은 의료기관에서 시행한 경우 인정)
B	임상병리검사 종합검증료-입원명세서 아니므로 조정 (건강보험요양급여비용 제1편제2부제2장제1절)
B	임상병리검사 종합검증료-인정횟수 초과분 조정 (건강보험요양급여비용 제1편제2부제2장제1절)
B	임상병리검사 종합검증료-의료기관 신고현황 비교하여 조정 (상근하는 진단검사의학과 전문의가 작성한 경우 인정)
B	초음파검사-소아복부초음파(만8세미만 소아에 인정) 연령 초과되어 조정 (보건복지부 고시 제2019-33호, 2019.3.1. 시행)
B	누743 총면역글로불린E - 주된 1종만 인정가능, 초과분 조정 (고시 제2023-293호)
B	누743 총면역글로불린E - 주된 1종만 인정가능, 초과분 조정(수탁) (고시 제2023-293호)
B	방사선영상진단 판독 가산료-의료기관 인력 신고현황 비교하여 상근하는 영상의학과 전문의가 없어 조정
B	방사선영상진단 판독 가산료-의료기관 인력 신고현황 비교하여 상근하는 영상의학과 또는 영상치의학과 전문의가 없어 조정
B	필름(Film)-영상진단 및 방사선치료료 관련 수기료 없이 산정되어 조정
B	C-Arm형 영상증폭장치이용료-도수 또는 관혈적 정복술 이외 산정으로 조정
B	핵의학영상진단 전문의 판독가산료-의료기관 인력 신고현황 비교하여 상근하는 핵의학과 전문의 또는 방사성 동위원소 취급자 특수면허 소지자가 없어 조정
B	영상저장 및 전송시스템(Full PACS) 이용료-의료기관종별 비교하여 상급종합병원 수가코드로 조정
B	영상저장 및 전송시스템(Full PACS) 이용료-의료기관종별 비교하여 종합병원 수가코드로 조정
B	영상저장 및 전송시스템(Full PACS) 이용료-의료기관종별 비교하여 병원급 수가코드로 조정
B	영상저장 및 전송시스템(Full PACS) 이용료-의료기관종별 비교하여 의원급 수가코드로 조정
B	영상저장 및 전송시스템(Full PACS) 이용료-의료기관 인력 신고현황 비교하여 상근하는 영상의학과 또는 영상치의학과 전문의가 없어 조정
B	CT, MRI 조영제를 사용하는 경우 수가-조영제 주입이 필수적인 CT, MRI 촬영에 조영제를 사용한 내역이 없어 조정
B	MRI 판독료-각 부위별 MRI 촬영료 없이 해당 부위의 MRI 판독료를 산정하여 조정
B	MRI 수가-의료기관 의료장비 신고현황 비교하여 수가코드에 해당하는 MRI 테슬라 신고내역이 없어 조정
B	MRI 수가-의료기관 의료장비 신고현황 비교하여 신고 되어있는 MRI 테슬라 해당 수가코드로 조정
B	외래환자조제·복약지도료(내복약)-의료기관 인력 신고현황 비교하여 근무하는 약사가 없어 조정
B	외래환자조제·복약지도료(외용약)-의료기관 인력 신고현황 비교하여 근무하는 약사가 없어 조정
B	자가투여주사제 조제료 - 자가투여약제 미존재 조정 (고시 제2021-266호)
B	피하근육내 및 정맥내 주사료-1일당 수가로 1일 실시횟수 1회 초과분 조정
B	주사료 - (정맥내일시주사) 일투 1회 초과분 조정 (건강보험요양급여비용 제1편제2부제5장제1절)
B	주사료 - (정맥내일시주사) 입원기간 비교하여 총투 초과분 조정 (건강보험요양급여비용 제1편제2부제5장제1절)
B	주사료 - (수액제 주입로를 통한 주사) 일투 2회 초과분 조정 (건강보험요양급여비용 제1편제2부제5장제1절)
B	주사료 - (수액제 주입로를 통한 주사) 입원기간 비교하여 총투 초과분 조정 (건강보험요양급여비용 제1편제2부제5장제1절)
B	주사 수기료-약제 없이 산정하여 조정
B	정맥내점적주사료-수액제 없이 산정하여 조정
B	정맥내유지침-정맥내점적주사료 없이 산정하여 조정
B	마취통증의학과 전문의 초빙료-의사 면허종류, 면허번호를 기재하지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2013-150호, 2013.9.27. 시행)
B	신경차단술 야간·공휴가산-가산 할 수 있는 세부기준에 맞지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
B	신경차단술 - 1일 최대산정횟수 초과로 조정 (고시 제2022-128호)
B	신경차단술 - 조영제 미존재로 조정 (고시 제2022-128호)
B	이학요법료-의료기관 인력·의료장비 신고현황 비교하여 인정기간 초과하여 초과분 조정
B	이학요법료-의료기관 인력·의료장비 신고현황과 불일치로 조정
B	심층열치료-의료기관 인력·의료장비 신고현황과 불일치로 조정
B	피부과적 자외선치료(사-33)-의료기관 인력 신고현황 비교하여 상근하는 피부과 전문의가 없어 조정
B	이학요법료-이학요법료 중 1일 1회만 산정가능한 수가의 실시횟수 ‘1’ 초과로 초과분 조정
B	MM010(표층열치료)과 MM020(심층열치료)을 동일날 실시한 경우 MM015(표층열치료(심층열동시)) 산정하므로 산정횟수 비교 조정 (건강보험요양급여비용 제2부 제7장 사-101주2)
B	근막동통유발점 주사자극치료(TPI)-상병분류기호 비교 ‘근막동통증후군’ 관련 상병 외에 조정 (보건복지부 고시 제2006-3호, 2006.1.16. 시행)
B	1회용 말초산소포화도 측정용 센서-폐쇄순환식 전신마취 시 사용한 경우가 아니어서 조정 (보건복지부 고시 제2019-176호, 2019.9.1. 시행)
B	1회용 말초산소포화도 측정용 센서-마취료보다 더 많이 청구하여 초과분을 조정 (보건복지부 고시 제2019-176호, 2019.9.1. 시행)
B	상기도 증기흡입치료료-일투 1회 초과분 조정 (건강보험요양급여비용 제1편제2부제7장제4절)
B	상기도 증기흡입치료료-인정상병 없어 조정
B	정신요법료-의료기관 인력 신고현황 비교하여 상근하는 정신건강의학과 전문의가 없어 조정
B	정신요법료-의료기관 인력 신고현황 비교하여 상근하는 정신보건사회복지사가 없어 정신의학적사회사업(아-11) 조정
B	정신요법료-개인정신치료 1일 1회 이상 산정으로 초과분 조정
B	일반처치 또는 수술후처치 등-상급종합병원 중환자실에서 단순처치 및 염증성 처치 수가 산정시 상급종합병원 중환자실 입원료 수가가 없어 조정 (보건복지부 고시 제2014-113호, 126호, 2014.8.1. 시행)
B	일반처치 또는 수술후처치 등-상급종합병원 중환자실에서 단순처치 및 염증성 처치 7부위 1일 2회 이내 산정 가능하여 1일 최대 14회를 초과 산정한 경우 초과분 조정(보건복지부 고시 제2014-113호, 126호, 2014.8.1. 시행)
B	일반처치 또는 수술후처치 등-상급종합병원 중환자실에서 단순처치 및 염증성 처치 산정시 상급종합병원 중환자실 입원료보다 많아 초과분은 기본 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2014-113호, 126호, 2014.8.1. 시행)
B	일반처치 또는 수술후처치 등-흡입배농 및 배액처치 상급종합병원 중환자실 수가로 산정시 상급종합병원 중환자실입원료 없어 기본 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2014-113호, 126호, 2014.8.1. 시행)
B	일반처치 또는 수술후처치 등-체위변경처치 상급종합병원 중환자실에서 1일 3회까지 산정 가능하여 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2014-113호, 126호, 2014.8.1. 시행)
B	일반처치 또는 수술후처치 등-체위변경처치 상급종합병원 중환자실 수가로 산정시 상급종합병원 중환자실 입원료보다 많이 산정한 초과분 기본수가로 조정 (보건복지부 고시 제2014-113호, 126호, 2014.8.1. 시행)
B	일반처치 또는 수술후처치 등-단순처치 및 염증성 처치의 일반병실 기본 수가코드와 상급종합볍원 중환자실과 일반병동에서 산정하는 수가코드의 총 실시횟수 합과 입(내)원일수 비교하여 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2014-113호, 126호, 2014.8.1. 시행)
B	일반처치 또는 수술후처치 등-체위변경처치의 일반병실 기본 수가코드와 상급종합병원 중환자실과 일반병실에서 산정하는 수가코드의 총 실시횟수의 합과 입(내)원일수 비교하여 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2014-113호, 126호, 2014.8.1. 시행)
B	일반처치 또는 수술후처치 등-흡입배농 및 배액처치 상급종합병원 중환자실에서 산정하는 수가코드와 상급종합병원 중환자실 입원료보다 많이 산정한 초과분 기본 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2014-113호, 126호, 2014.8.1. 시행)
B	일반처치 또는 수술후처치 등-입원환자 간호관리료 차등제 1등급인 상급종합병원 입원 중 산정하는 단순처치, 염증성 처치 수가코드를 외래 명세서에 착오 산정시 조정 (보건복지부 고시 제2014-113호, 126호, 2014.8.1. 시행)
B	일반처치 또는 수술후처치 등-입원환자 간호관리료 차등제 1등급인 상급종합병원 입원 중 산정하는 단순처치, 염증성 처치 수가코드를 1등급 상급종합병원이 아닌 의료기관에서 착오 산정시 조정 (보건복지부 고시 제2014-113호, 126호, 2014.8.1. 시행)
B	일반처치 또는 수술후처치 등-입원환자 간호관리료 차등제 1등급인 상급종합병원 입원 중 산정하는 단순처치, 염증성 처치 수가코드를 7부위별로 하루에 두 번으로 1일 최대 14회까지 산정 가능으로 초과분은 조정 (보건복지부 고시 제2014-113호, 126호, 2014.8.1. 시행)
B	일반처치 또는 수술후처치 등-입원환자 간호관리료 차등제 1등급인 상급종합병원 입원 중 산정하는 단순처치, 염증성 처치 수가코드를 입원일수와 비교하여 산정횟수 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2014-113호, 126호, 2014.8.1. 시행)
B	일반처치 또는 수술후처치 등-입원환자 간호관리료 차등제 1등급인 상급종합병원 입원 중 산정하는 흡입배농 및 배액처치, 체위변경처치를 외래 명세서에 착오 산정으로 조정 (보건복지부 고시 제2014-113호, 126호, 2014.8.1. 시행)
B	일반처치 또는 수술후처치 등-입원환자 간호관리료 차등제 1등급인 상급종합병원 입원 중 산정 가능한 흡입배농 및 배액처치, 체위변경처치 수가코드를 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2014-113호, 126호, 2014.8.1. 시행)
B	일반처치 또는 수술후처치 등-입원환자 간호관리료 차등제 1등급인 상급종합병원 입원 중 산정 가능한 흡입배농 및 배액처치 수가코드를 1일 3회 초과해서 산정하여 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2014-113호, 126호, 2014.8.1. 시행)
B	일반처치 또는 수술후처치 등-입원환자 간호관리료 차등제 1등급인 상급종합병원 입원 중 산정 가능한 흡입배농 및 배액처치 수가코드를 입원일수보다 많이 산정하여 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2014-113호, 126호, 2014.8.1. 시행)
B	일반처치 또는 수술후처치 등-입원환자 간호관리료 차등제 1등급인 상급종합병원 입원 중 산정 가능한 체위변경처치 수가코드를 입원일수보다 많이 산정해 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2014-113호, 126호, 2014.8.1. 시행)
B	응급의료수가 가산-응급의료기관이 아닌 곳에서 산정시 조정
B	응급의료수가 가산-응급의료기관 시작일자~종료일자 전·후로 산정시 조정
B	마취료, 처치 및 수술료 등 야간가산 - 특정내역 구분코드 JS010(야간가산) 미기재로 조정
B	마취료, 처치 및 수술료 등의 야간가산- 특정내역 구분코드 JS010(야간가산) 기재횟수와 비교하여 야간가산 수가코드의 총 횟수와 불일치하여 조정
B	분만수가 야간가산-특정내역 구분코드 JS010(야간가산)을 기재하지 않아 야간가산 조정
B	분만수가 야간가산-특정내역 구분코드 JS010(야간가산) 기재한 시간이 유효한 야간가산 시간이 아니므로 조정 (보건복지부 고시 제2016-195호, 2016.11.1. 시행)
B	의원급 마취료, 처치 및 수술료(야간,토요,공휴) - 제9장 별표8의 행위 또는 제 10장 별표2 미존재하여 조정(제9장 산정지침(20), 제10장 산정지침(9) 참조)
B	측두하악관절자극요법-실시기관으로 신고 되어있지 않거나 치과의사의 인력 신고현황이 없어 조정 (보건복지부 고시 제2003-39호, 2003.8.1. 시행)
B	측두하악관절자극요법-의료기관 인력 현황신고 비교하여 시술자가 없어 조정 (보건복지부 고시 제2003-39호, 2003.8.1. 시행)
B	봉합사를 별도 산정할 수 있는 처치 및 수술 항목 외에 산정한 봉합사 치료재료를 조정 (보건복지부 고시 제2007-143호, 2008.1.1. 시행)
B	침습적 혈압측정용 재료대 관련 행위 미존재로 조정 (고시 제2018-254호)
B	인공와우이식술-실시 기관으로 확인되지 않아 인공와우이식술 조정 (보건복지부 고시 제2010-115호, 제2016-147호, 2016.9.1. 시행)
B	인공와우이식술-의료기관 인력 현황신고 비교하여 인공와우시술자가 없어 조정 (보건복지부 고시 제2016-147호, 2016.9.1. 시행)
B	24시간 관류액주입관(PD TRANSFER SET)-인정되는 행위료가 없어 조정 (보건복지부 고시 제2019-24호, 2019.2.13. 시행)
B	응급의료관리료-응급의료기관 신고현황 비교하여 지역기관 응급의료관리료로 조정 (보건복지부 고시 제2015-240호, 2016.1.1. 시행)
B	응급의료관리료-응급의료기관으로 신고 되어 있지 않은 기관에서 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2015-240호, 2016.1.1. 시행)
B	응급의료관리료 - 지역응급의료기관 보안인력 신고내역비교 조정 (고시 2020-330호)
B	응급실 격리병상 일반격리관리료-KTAS 등급(특정내역 구분코드 MT046) 미기재로 조정 (보건복지부 고시 제2016-176호, 2016.9.23. 시행)
B	응급실 격리병상 음압격리관리료-KTAS 등급(특정내역 구분코드 MT046) 미기재로 조정 (보건복지부 고시 제2016-176호, 2016.9.23. 시행)
B	응급 전문의 진찰료-응급의료기관 의료기관의 신고현황 비교하여 권역응급의료센터 수가로 조정 (보건복지부 고시 제2015-240호, 2016.1.1. 시행)
B	응급 전문의 진찰료-응급의료기관 신고현황 비교하여 지역응급의료센터 수가로 조정 (보건복지부 고시 제2015-240호, 2016.1.1. 시행)
B	응급 전문의 진찰료-응급진료 전문의 진찰료 면허번호와 의료기관 인력 신고현황 불일치로 조정 (보건복지부 고시 제2015-242호, 2016.1.1. 시행)
B	응급 전문의 진찰료-응급의료기관 신고현황 비교하여 중앙센터 전문의 진찰료로 조정 (보건복지부 고시 제2015-240호, 2016.1.1. 시행)
B	중증응급환자 진료구역 관찰료-KTAS 1~3등급 아니므로 조정 (보건복지부 고시 제2015-240호, 2016.1.1. 시행)
B	응급환자 중증도 분류기준(KTAS) 1~3 등급 미존재 조정 (보건복지부 고시 제2015-240호, 2016.1.1. 시행)
B	중증응급환자 진료구역 관찰료-의료기관 현황신고 비교하여 중앙응급의료센터에 해당되는 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2015-240호, 2016.1.1. 시행)
B	중증응급환자 진료구역 관찰료-권역응급의료센터의 해당되는 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2015-240호, 2016.1.1. 시행)
B	중증응급환자 진료구역 관찰료-응급의료기관이 아닌 의료기관에서 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2015-240호, 2016.1.1. 시행)
B	중증응급환자 진료구역 관찰료-소아전문응급의료센터가 아닌 의료기관에서 산정한 소아중증응급환자 진료구역 관찰료 조정 (보건복지부 고시 제2015-240호, 2016.1.1. 시행)
B	외상센터 전담전문의 가산-외상센터 전담전문의의 면허종류, 면허번호를 기재하지 않거나 착오기재로 조정 (보건복지부 고시 제2015-240호, 2016.1.1. 시행)
B	외상센터 전담전문의 가산-응급의료기관 신고현황 비교하여 외상센터 전담전문의 미존재로 조정 (보건복지부 고시 제2018-123호, 2018.7.1. 시행)
B	권역외상센터 가산-의사의 면허종류, 면허번호 미기재 또는 착오기재로 조정
B	권역외상센터 가산-응급의료기관 신고현황 비교하여 불일치시 조정
B	신의료기술 등 특정내역 점검
B	소아진료 정책수가 - 의원급 의료기관의 소아청소년과 표시과목 미존재로 조정 (고시 제 2023-237호, 2024.1.1. 시행)
B	한방생약제제(한방관련의약품) 특정내역 점검
B	한방생약제제(92010) 수가코드 세분화에 따른 조정내역서 자동생성 (국토교통부 고시 제2014-513호, 2014.8.28. 시행)
B	한방물리요법(JJ002) 특정내역 점검
B	약침술(JJ002) 특정내역 점검
B	한방관련의약품(JJ003) 특정내역의 의약품 표준코드 기재여부 점검
B	약침술(JJ002) 특정내역 기재현황 점검
B	시범재활치료 수가코드 신설에 따른 점검
B	특정내역 점검(한방수가 상세내역)
6B	[치과] 요양개시일 비교 진찰료 토요가산 조정
6B	[치과] 치과의원(보건의료원) 이외 산정된 진찰료 토요가산 조정
B	[치과] 진찰료-의료기관종별 비교 치과병원의 진찰료 수가코드로 조정
B	[치과] 진찰료-의료기관종별 비교 종합병원내 치과대학부속 치과병원의 진찰료 수가코드로 조정
B	[치과] 진찰료-의료기관종별 비교 병원 또는 한방병원내의 치과 진찰료 수가코드로 조정
B	[치과] 입원환자 의약품관리료-요양기관 종별 비교하여 의원급 수가로 조정 (건강보험요양급여비용 제1편제2부제1장)
B	[치과] 의약품관리료-의료기관종별 비교하여 병원급 의약품관리료로 조정
B	[치과] 의약품관리료-의료기관종별 비교하여 의원급 의약품관리료(방문당)로 조정
B	[치과] 의약품관리료-의료기관종별 비교하여 종합병원급 의약품관리료(방문당)로 조정
B	[치과] 입원료-일반병동 간호인력 신고현황 비교하여 해당 간호등급으로 조정 (상급종합병원, 의원, 보건의료원)
B	[치과] 입원료-일반병동 간호인력 신고현황 비교하여 해당 간호등급으로 조정 (종합병원, 병원-서울특별시 및 광역시 구지역)
B	[치과] 입원료-일반병동 간호인력 신고현황 비교하여 해당 간호등급으로 조정 (종합병원, 병원-의료취약지역)
B	[치과] 입원료-일반병동 간호인력 신고현황 비교하여 해당 간호등급으로 조정 (종합병원, 병원-서울특별시, 광역시 구지역, 의료취약지역 이외)
B	[치과] 요양병원 입원료 차등제-인증조사 미 신청기관 필요인력 가산 조정 (보건복지부 고시 제2009-214호 및 제2009-216호, 2010.4.1 시행)
B	[치과] 요양병원 입원료 차등제-하위 20%기관 필요인력 가산 조정 (보건복지부 고시 제2009-214호 및 제2009-216호, 2010.4.1. 시행)
B	[치과] 요양병원 입원료 차등제-적정성 평가 또는 인증조사 미 신청기관 입원료 가산 조정 (보건복지부 고시 제2009-214호 및 제2009-216호, 2010.4.1. 시행)
B	[치과] 일반병동 입원료 - 입원기간 전체에 입원환자 간호관리료 차등제 확정등급 미존재하여 조정
B	[치과] 일반병동 입원료 - (상급종합병원, 의원, 보건의료원) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	[치과] 일반병동 입원료 - (종합병원) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	[치과] 일반병동 입원료 - (종합병원급 의료취약지역) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	[치과] 일반병동 입원료 - (병원급) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	[치과] 일반병동 입원료 - (병원급 의료취약지역) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	[치과] 수술실 환자 안전관리료-청구한 수술실 환자 안전관리료 등급이 입(내)원기간 동안 의료기관에 존재하는 등급이 아니므로 조정 (보건복지부 고시 제2019-80호, 2019.5.1. 시행)
B	[치과] 수술실 환자 안전관리료-마취료 없이 수술실 환자 안전관리료 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2019-80호, 2019.5.1. 시행)
B	[치과] 문제의약품 성분 보험의약품 재처방/재조제 명세서에 산정되어 조정
B	[치과] 영상저장 및 전송시스템(Full PACS) 이용료-의료기관종별에 비교하여 의원코드로 조정(치과의원)
B	[치과] 영상저장 및 전송시스템(Full PACS) 이용료-치과병원 인력 신고현황 비교하여 조정
B	[치과] 영상저장 및 전송시스템(Full PACS) 이용료-의료기관종별에 따른 병원코드로 조정(치과병원)
B	[치과] 영상저장 및 전송시스템(Full PACS) 이용료-상급종합병원, 종합병원 인력 신고현황 비교하여 영상의학과 전문의가 없어 조정
B	[치과] 영상저장 및 전송시스템(Full PACS) 이용료-의료기관종별에 따른 상급종합병원 수가코드로 조정
B	[치과] 영상저장 및 전송시스템(Full PACS) 이용료-의료기관종별 비교하여 종합병원 수가코드로 조정
B	[치과] 영상저장 및 전송시스템(Full PACS) 이용료-의료기관종별 비교하여 병원 수가코드로 조정(병원, 한방병원)
B	[치과] 임상병리검사 종합검증료(나0)-입원 기간 중 1회 초과 산정분 조정
B	[치과] C-Arm형 영상증폭장치이용료-도수 또는 관혈적 정복술 시 이외 산정으로 조정
B	[치과] 외래환자조제·복약지도료(내복약)-의료기관 인력 신고현황에 근무 약사 없어 조정
B	[치과] 외래환자조제·복약지도료(외용약)-의료기관 인력 신고현황에 근무 약사 없어 조정
B	[치과] 틀니, 임플란트-의료기관종별 비교하여 치과의원 수가코드로 조정
B	[치과] 틀니, 임플란트-의료기관종별 비교하여 치과병원 수가코드로 조정
B	[치과] 틀니, 임플란트-의료기관종별 비교하여 종합병원 수가코드로 조정
B	[치과] 틀니, 임플란트-의료기관종별 비교하여 치과대학부속 치과병원 수가코드로 조정
B	[치과] 틀니, 임플란트-의료기관종별 비교하여 상급종합병원 수가코드로 조정
6B	[한방] 한의원(보건의료원) 외에 산정된 토요가산 진찰료 조정 (고시 2013-143호)
6B	[한방] 토요가산 진찰료조정 - 요양개시일 비교 토요일 아님 (고시 2013-143호)
B	[한방] 입원료-일반병동 간호인력 신고현황 비교하여 해당 간호등급으로 조정(상급종합병원, 의원, 보건의료원)
B	[한방] 입원료-일반병동 간호인력 신고현황 비교하여 해당 간호등급으로 조정(종합병원,병원-서울특별시 및 광역시 구지역)
B	[한방] 입원료-일반병동 간호인력 신고현황 비교하여 해당 간호등급으로 조정(종합병원, 병원-의료취약지역)
B	[한방] 입원료-일반병동 간호인력 신고현황 비교하여 해당 간호등급으로 조정(종합병원, 병원-서울특별시, 광역시 구지역, 의료취약지역 외)
B	[한방] 입원료-요양병원 중환자실 간호인력 신고현황 비교하여 해당 간호등급으로 조정
B	[한방] 요양병원 입원료 차등제-적정성 평가 또는 인증조사 미 신청기관 입원료 가산 조정 (보건복지부 고시 제2009-214호 및 제2009-216호, 2010.4.1. 시행)
B	[한방] 건강보험 입원환자식 식대운영현황 미신고 조정 (보건복지부 고시 제2006-37호, 2006.6.1. 시행)
B	[한방] 일반병동 입원료 - (상급종합병원, 의원, 보건의료원) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	[한방] 일반병동 입원료 - (종합병원) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	[한방] 일반병동 입원료 - (종합병원급 의료취약지역) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	[한방] 일반병동 입원료 - (병원급) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	[한방] 일반병동 입원료 - (병원급 의료취약지역) 일반병동 간호관리료 차등제 신고현황 비교하여 확정등급으로 조정
B	[한방] (경혈침술, 구) 외래 1일 1회 인정으로 일투 조정
B	[한방] (경혈침술, 구) 입원 1일 2회 인정으로 일투 조정
B	[한방] (경혈침술, 구) 외래 1일 1회 초과분 조정
B	[한방] (경혈침술, 구) 입원 1일 2회 초과분 조정
B	[한방] (침술) 외래 1일 1회 인정으로 일투 조정
B	[한방] (침술) 입원 1일 2회 인정으로 일투 조정
B	[한방] (침술) 외래 1일 1회 초과분 조정
B	[한방] (침술) 입원 1일 2회 초과분 조정
B	[한방] 1회용 부항컵 - 하31 부항술 비교 횟수 초과분 조정(외래) (고시 제2022-46호, 2022.3.1. 시행)
B	[한방] 추나요법-추나요법관리시스템에 정보가 없거나 등록된 면허번호 및 환자정보가 불일치하여 조정 (보건복지부 고시 제2019-64호, 2019.4.8. 시행)
B	[한방] 추나요법-추나요법관리시스템에 등록된 수가코드가 불일치하여 조정 (보건복지부 고시 제2019-64호, 2019.4.8. 시행)
B	[한방] 추나요법-추나요법관리시스템에 등록된 수가코드 및 횟수가 불일치하여 조정 (보건복지부 고시 제2019-64호, 2019.4.8. 시행)
B	[한방] 추나요법-요양병원에서 청구하여 조정 (보건복지부 고시 제2019-64호, 2019.4.8. 시행)
B	[한방] 추나요법-추나요법 시행 한의사의 면허번호를 기재하지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2019-64호, 2019.4.8. 시행)
B	[한방] 추나요법-추나요법 사전 교육 이수하지 않은 의사의 면허번호를 기재하여 조정 (보건복지부 고시 제2019-64호, 2019.4.8. 시행)
B	[한방] 사업장 부속 의료기관에서 산정한 각종 가산은 산정 불가로 조정 (건강보험진료비 제1편 제1부 IV. 예외규정)
B	[한방] 한방정신요법료-한방정신건강의학과 전문의 또는 3년 이상 한방신경정신건강의학과 전공의가 시행하지 않아 조정
B	[한방] 한방정신요법료-한방정신건강의학과전문의(전속지도전문의) 지도하에 한방정신건강의학과 전공의 또는 상근하는 전문가(정신간호사, 사회복지사 등)가 실시한 경우에 산정
C	식약처 허가사항(효능·효과) 비교, 인정상병 범위 외 산정으로 조정
C	퇴장방지의약품 사용장려비 조정(퇴장방지의약품 미존재)
C	최면진정제 점검 - 1회 처방시 30일 초과로 총투 조정(JT014 미기재)
C	최면진정제 점검 - 1회 처방시 3개월 초과로 총투 조정
D	금액 계산착오 조정-청구한 금액과 계산한 금액(단가×1회투약량×1일투여량(실시횟수)×총투여일수(실시횟수))이 상이
F	치료재료 구입증빙자료 미제출 조정
K	행위·약제·치료재료 수가코드의 코드구분 기재누락 또는 기재착오 조정
K	준용코드 착오, 산정코드 및 코드구분 착오 또는 누락, 판매예정일자 이전 의약품 코드 착오청구
L	특정내역 구분코드 JS005(검체검사 위탁) 관련 수탁기관기호 또는 검사의뢰일 기재착오 조정
L	특정내역 구분코드 JS006(시설 등 공동이용) 관련 실시의료기관기호 또는 진료의뢰일 기재착오로 공동이용 진료분을 조정
L	특정내역 구분코드 JS007(개방병원 의뢰진료) 관련 개방병원의 의료기관기호 또는 의뢰일 기재착오로 개방병원 진료분을 조정
L	특정내역 구분코드 JS008(위탁진료) 관련 실시의료기관기호 또는 의뢰일 기재착오로 위탁진료분 조정
L	시설 등 공동이용 관련 의료장비 공동이용 신고현황 비교하여 행위료 조정 (보건복지부 고시 제2008-5호, 2008.2.1. 시행)
L	시설 등 개방병원 이용 관련 의료장비 개방병원 이용 신고현황 비교하여 행위료 조정
R	의료장비 신고내역 없이 산정한 행위료를 조정 (국민건강보험법 시행규칙 제12조(의료기관 현황 신고 등))
R	공동이용 진료, 개방병원 의뢰진료 및 위탁진료에 대한 의료장비 신고내역 없이 산정한 행위료 조정 (국민건강보험법 시행규칙 제12조(의료기관 현황 신고 등))
R	혈액관리료-관련 의료장비 미신고로 조정 (보건복지부 고시 제2018-269호, 2019.1.1. 시행)
RB	의료기관 부적합판정 의료장비 사용으로 행위료 조정 (국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 관련 [별표1] 8-나)
TD	진료비총액 계산착오 조정
U	의약분업 예외구분코드(특정내역 구분코드 JS002) 기재누락 조정
U	의약분업 예외 지역 등 예외기관 착오 조정
F	신의료기술 등 구입증빙자료 미제출분 조정

4. 자격 사전점검

코드	세부코드	내 역
T1		교통사고환자 자격 사전점검
	01	사고접수번호, 지급보증번호 확인 불가 또는 보증종료일 이후 진료분

[참고]

심사조정 사유별 코드

코드	내 역
A	금액 산정착오 조정(행위, 약제, 치료재료)
B	자동차보험진료수가기준 적용착오 비용 조정
C	식약처 허가사항(효능·효과) 비교, 인정상병 범위 외 산정으로 조정
D	계산착오금액 조정
F	구입증빙자료 또는 비용산정목록표 미제출분 조정
K	산정코드 및 코드구분 착오 또는 누락 조정
L	검체검사위탁검사, 개방병원 의뢰진료, 위탁진료, 시설 등 공동이용 진료 시 실시기관기호 및 검사의뢰일 기재착오 또는 누락 조정
R	의료장비 미신고 행위료 조정
U	의약분업 관련 의사, 치과의사의 허용범위 외 직접조제
AK	코드 산정착오 조정
RB	부적합 의료장비 사용 행위료 조정
TD	진료비총액(청구액) 계산착오