1. 관련근거 : 국민건강보험공단 보험급여부 -3052(2025.03.325.)

           2. ‘ 급여제한여부 조회제도 ’ 는 교통사고 , 폭행사고 , 산재사고 등 상병 발생원인이 「 국민건강보험법 」 상 급여제한 대상으로 판단되는 수진자가 내원한 경우에도 요양급여를 실시하되 , 요양기관은 지체없이 ‘ 급여제한여부조회서 ’ 를 공단으로 송부하고 , 공단에서 건강보험 적용여부를 결정하여 회신하면 요양기관은 공단의 결정에 따라 보험급여를 적용하는 법적 제도입니다 .

           3. 하지만 일부 요양기관에서 건강보험으로 치료가 가능한 사고의 경우에도 공단으로 급여제한여부를 조회하지 않고 요양기관 자체 판단으로 보험급여를 제한 하여 이에 대한 민원이 끊이지 않고 있으며 , 특히 자살시도 사건 , 산재사고 ( 출퇴근 중 사고 포함 ), 학교폭력사고 등에 대해 임의로 보험급여를 제한하거나 건강보험을 적용하는 사례 가 지속적으로 발생하여 수급권 침해와 공단의 보험재정 누수의 원인이 되기도 합니다 .

            4. 이에 건강보험 가입자의 정당한 수급권 보호와 보험재정 누수방지를 위하여 급여제한 대상으로 의심되는 환자에 대해서는 공단으로 ‘ 급여제한여부조회 ’ 를 하도록 각시군의사회 및 병원에서는 소속회원들에게 적극적으로 안내 하여 동 제도가 정착될 수 있도록 적극 협조하여 주시기 바랍니다 .

            5. 아울러 공단의 요양기관정보마당 홈페이지에 요양기관 회원으로 접속하면 급여제한여부조회업무를 처리 할 수 있으므로 적극 활용하여 주시기 바라며 , 시스템 안내 및 사용 방법 등은 홈페이지에 게시된 설명서를 참조하여 주시기 바랍니다 .

 ※ 요양기관정보마당 (medicare.nhis.or.kr) → 커뮤니티 → 9149 메뉴얼 → 급여제한 .  끝 .