1. 최근 비급여 대상인 건강검진 당일 진찰료 , 세척 · 소독료 등의 요양급여 부당청구로인해공단 방문확인 및 현지조사가 빈번히 진행되고 있으며 , 실손보험사와의 분쟁사례도 발생하고 있습니다 .

           2. 이에 , 건강검진 당일 급여비용 청구와 관련된 급여기준 및 부당청구 사례를 다음과 같이안내 드리오니 , 각시군의사회 및 병원에서는 소속 회원들의 피해가 발생하지 않도록 널리 안내하여 주시기 바랍니다 .

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가 . 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 이중청구

 1) 검진 당일에 진찰료 , 검사료 등 급여비용까지 이중청구

  [ 사례 ] A 의원은 비급여 대상인 건강검진 ( 위내시경 & 대장내시경 ) 을 한 뒤 , 환자로부터 비용을받았음에도 불구하고 진료기록부에 ‘ 위염 및 십이지장염 (K29)’, ‘ 설사를 동반한 자극성 장증후군 (K58)’ 상병으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용으로 이중 청구함

   ➜ 거짓청구 유형에 해당되어 현지조사 시 , 국민건강보험법상 업무정지 처분뿐만 아니라 의료법상 자격정지 처분까지 병과

[‘ 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형 ’( 고시 제 2022-198 호 , 2022. 8. 25. 시행 )]

나 . 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 부당청구

 1) 건강검진을 실시하고 급여비용 부당청구

  [ 사례 1] B 의원은 자궁경부암 관련 정밀검진을 원하는 환자의 비용 부담을 덜어주고자 , ‘ 자궁경부의 염증성 질환 (N72)’ 상병으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 및 검사료 등을 급여로 청구함

  [ 사례 2] C 의원은 공단 위암 검진 대상자의 특별한 증상이 없음에도 불구하고 대장내시경 검사도 시행하고 대장내시경 검사를 급여로 청구함

   ➜ 검진 당일 건강검진 실시기준에 해당하지 않는 결장경검사 ( 나 766) 를 추가로 시행할 경우 , 동 검사를 시행하여야 할 증상 등이 사전 진료한 내역을 통해 진료기록부상 확인되는 경우에 요양급여비용으로 산정 할 수 있음

[‘ 건강검진 실시 당일 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 급여기준 ‘( 고시 제 2024-58 호 , 2024. 4. 1. 시행 )]

 2) 건강검진 당일 진찰료 부당청구

  [ 사례 1] D 의원은 건강검진을 한 뒤 , 고혈압 약처방을 위해 진찰료 100% 로 급여 청구함

   ➜ 검진 당일 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 처방이나 별도의 진료행위가 발생한 경우진찰료의 50% 를 산정하고 , 진찰료 산정 사유 기록 필요

   ※ 검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당 의사가 검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진 ( 또는 재진 ) 진찰료를 산정 가능

[‘ 건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법 ’( 고시 제 2017-249 호 , 2018. 1. 1. 시행 )]

 3) 건강검진 당일 내시경 세척ㆍ소독료 , 환자관리료 부당청구

  [ 사례 1] E 의원은 건강검진 ( 위내시경 , 대장내시경 ) 을 한 뒤 , 폴립이나 이물 등이 발견되어 내시경적 상부소화관 이물제거술 ( 자 761) 이나 내시경적 상부소화관 종양 수술 ( 자 765) 을 시행하면서 내시경 세척 · 소독료를 급여청구함

   ➜ 검진 당일 상부소화관 내시경검사 ( 나 761) 또는 결장경검사 ( 나 766) 중에 이상 소견 ( 폴립 , 이물 등 ) 이 있어 검사 및 처치 등을 실시한 경우 ▲ 해당 시술료에서 내시경 검사료를 제외한 나머지 금액을 급여비용으로 산정 ▲ 동 치료 ( 수술 ) 와 관련하여 시행한 병리조직검사도 급여비용으로 산정 ▲ 나 799-1 내시경 세척ㆍ소독료는 건강검진 항목에 포함되므로요양급여로 산정불가 ▲ 나 799 진정내시경 환자관리료는 ❶ 과 ❷ 의 경우 비급여이나 ❸ 의 경우 요양급여로 산정 가능

[‘ 건강검진 실시 당일 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 급여기준 ‘( 고시 제 2024-58 호 , 2024. 4. 1. 시행 )]

 ❶ 상기 검사 중 내시경하생검 ( 나 854) 및 조직병리검사 ( 나 560), Helicobacter pylori 검사 - 내시경하 ( 누 589 가 ) 등을 실시한 경우

  ※ 내시경하 생검 , 생검용 FORCEP, 병리조직검사는 건강검진항목에 포함되므로 급여비용으로산정하지 아니함 .

  ※ Helicobacter pylori 검사 - 내시경하 ( 누 589 가 ) 등 기타 건강검진항목에 포함되지 아니한 항목은 급여비용으로 산정함 .

 ❷ 상기 검사 중 조직병리검사 ( 나 560) 없이 내시경하생검 ( 나 854), Helicobacter pylori 검사

  ※ 내시경하 ( 누 589 가 ) 등을 실시한 경우

  ※ 내시경하 생검 , 생검용 FORCEP 및 건강검진항목에 포함되지 아니한 검사 등은 해당 항목별 급여기준에 따라 급여로 산정함 .

 ❸ 상기 검사 중 폴립이나 이물 등이 발견되어 내시경적 상부소화관 이물제거술 ( 자 761) 이나내시경적 상부소화관 종양 수술 ( 자 765), 결장경하 이물제거술 ( 자 767) 및 결장경하 종양수술 ( 자 770) 등을 실시한 경우

  ※ 해당 시술료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액을 급여비용으로 산정 ( 산정코드 첫 번째 자리에 ‘8’ 로 기재 ) 하며 , 동 치료 ( 수술 ) 와 관련하여 시행한 병리조직 검사는 급여비용으로 산정함 .  끝 .