1. 관련근거 : 보험업법 일부개정 공포 [ 제 102 조의 6 및 102 조의 7](2023. 10. 24.), 보험업법 시행령 일부개정 공포 [ 제 48 조의 2·3·4](2024. 10. 22.)

           2. 「 보험업법 」 개정 ( 제 102 조의 6 및 제 102 조의 7, 2023.10.24) 에 따라 오는 2025 년 10 월 25 일 ( 토 ) 부터는 의원급 의료기관에도 실손보험 청구 전산화 제도 (‘ 실손 24’ 시스템 ) 의 이용 의무가 적용됩니다 . 이에 따라 의료기관은 실손의료보험 계약자 등이 실손보험 청구를 요청하는 경우 , 정당한 사유 ( ① 전산시스템의 물리적 결함 , ② 해킹 , ③ 전산시스템 구축 중 혹은 보완 중 등 ) 가 없으면 보험금 청구서류를 ‘ 실손 24’ 시스템을 통해 보험사에 전자적 형태로 전송해야 하는 의무가 발생 합니다 .

           3. 그러나 의협에서는 실손보험청구전산화 도입 과정에서 회원들의 부담과 위험을 최소화하기 위해 적극 대응해 왔습니다 . 그 결과 ▲ 기존 방식 ( 환자가 보험사에 서류 직접 제출 ) 허용 및 ▲ 처벌조항을 삭제하고 ▲ 전송대행기관인 보험개발원에 자료 집적이 없는 전송 ( 바이패스 ) 방식으로만 운영되도록 하였으며 ▲ 시스템 구축 · 운영 비용 역시 의료기관이 아닌 보험사가 전적으로 부담하도록 법률에 명문화되었습니다 . 또한 ▲ 전송 대상 서류도 진료비 계산서 · 영수증 , 세부산정내역 , 처방전으로 한정되어 불필요한 환자 진료정보 제공 요구가 차단되었습니다 .

           4. 현재 의원급 의료기관에서에서 ‘ 실손 24’ 를 이용하려면 시스템을 구축하거나 , 상용 EMR 업체를 통해 사업을 참여해야 하는 구조입니다 . 다만 주요 EMR 업체들이 경제적 유인책 미비 등을 이유로 적극적인 참여를 꺼리고 있는 상황으로 정부 역시 의원급에서 ‘ 실손 24’ 를 원활히 이용하기는 어려운 여건임을 인식하고 있으며 , 실손 24 와의 연계 문제는 금융위원회와 EMR 업체 간의 기술적 · 제도적 협의를 통해 해결되어야 할 사항으로 개별 의료기관에서 별도의 조치를 취할 사안은 아닙니다 .

            5.‘ 실손 24’ 는 환자가 직접 앱이나 웹을 통해 보험사로 청구 서류를 전송하는 구조로 의료기관이 모든 청구 과정을 대신하는 것이 아닌 환자 본인 동의하에 시스템을 통해 자료를 전송하게 되며 , 전산시스템의 구축 및 운영비용은 보험사가 부담하도록 되어 있어 의료기관에 별도의 비용 부담이 발생하지 않습니다 .

            6. 또한 보안이나 악성코드와 같은 문제는 컴퓨터 기기가 영세한 의원급 의료기관에서 자주 발생할 것으로 우려되며 이러한 보안문제가 발생했을 때 그 책임이 일방적으로 의료기관에 전가되지 않도록 하고 시스템 구축과 보완을 위한 지원책 마련 역시 강력히 요청한 바 , 정부에서도 이를 적극 검토하고 있습니다 .

            7. 따라서 현 시점에서는 실손 24 를 반드시 이용해야 하는 의무는 없으나 , 향후 의원급 의료기관에서도 실손 24 를 포함한 전산시스템을 이용할 수 있는 환경이 마련될 경우 , 이용 여부에 대해 동의 절차를 거치게 될 예정이며 , 참여를 원하는 의료기관은 사용 중인 EMR 업체를 통해 신청이 가능합니다 .

            8. 아울러 현재 금융위원회에 실손보험청구전산화와 관련해 의료기관 입장에서 확인이 필요한 사항에 대해 답변을 요청 (2025. 10. 2.) 한 상태로 추후 금융위로 부터 회신 내용이 확인되는 대로 회원 여러분께 혼란이 없도록 신속히 추가 안내할 계획임을 알려 드립니다 .

 ※ 실손청구전산화 시스템 구축 관련 문의 : 전속대행기관 ( 보험개발원 ) ☎ 1811-3000

 ※ 실손청구전산화 제도 관련 문의 : 대한의사협회 보험정책팀 ☎ 02-6350-6548

붙임 1) 보건복지부 필수의료총괄과 -2266 공문 1 부 .

     2) 실손보험 청구 전산화 시스템 구축 사업 핵심 Q&A 1 부 .

     3) 실손보험 청구 전산화 안내자료 ( 포스터 , 시스템개요 등 ) 각 1 부 .  끝 .

*포스터 파일 크기가 큰 관계로, 유선상으로 요청 시 개별적으로 메일로 발송해드리겠습니다.